44歲的他胸背撕裂劇痛來(lái)襲！生死競(jìng)速祛?yuàn)A層，瑞金醫(yī)院創(chuàng)新術(shù)式救治大范圍主動(dòng)脈夾層患者

突發(fā)胸背撕裂樣劇痛，是急性主動(dòng)脈夾層最典型的危險(xiǎn)信號(hào)，這類(lèi)疾病起病急、進(jìn)展快、致死率極高，堪稱人體血管內(nèi)的“定時(shí)炸彈”，發(fā)病后每一分鐘都關(guān)乎生死。44歲患者陳先生突發(fā)Stanford A型主動(dòng)脈夾層，血管撕裂范圍廣、病情極度兇險(xiǎn)，輾轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院。醫(yī)院心臟大血管外科團(tuán)隊(duì)摒棄傳統(tǒng)大開(kāi)胸手術(shù)模式，創(chuàng)新采用分步雜交手術(shù)+弓上三分支原位開(kāi)窗高精技術(shù)，先急診開(kāi)胸拆除近端致命病灶、再微創(chuàng)介入修復(fù)遠(yuǎn)端殘余夾層，規(guī)避重大手術(shù)并發(fā)癥，以“先救命、再根治、少創(chuàng)傷”的個(gè)體化方案，患者成功闖過(guò)生死關(guān)。

瑞金醫(yī)院心臟外科主任趙強(qiáng)教授介紹，

瑞金醫(yī)院心臟大血管外科每年救治的主動(dòng)脈夾層患者數(shù)量200余例，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，目前，I型夾層手術(shù)死亡率小于10%，III型夾層死亡率小于0.5%，位于全國(guó)領(lǐng)先水平。

“撕裂般的胸痛、后背痛”

44歲的陳先生（化名）起身時(shí)突然出現(xiàn)劇烈胸痛伴隨大汗，始終無(wú)法緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院主動(dòng)脈CTA提示：主動(dòng)脈從靠近心臟的位置開(kāi)始撕裂，并一路向下延伸。診斷很快明確——Stanford A型主動(dòng)脈夾層。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無(wú)法完成這類(lèi)高難度急診手術(shù)，陳先生隨即被轉(zhuǎn)送至瑞金醫(yī)院。此時(shí)，距離發(fā)病已經(jīng)過(guò)去約6個(gè)小時(shí)。

主動(dòng)脈是人體最粗、承受壓力最高的血管，一旦內(nèi)膜出現(xiàn)破口，高壓血流就會(huì)鉆進(jìn)血管壁，將血管撕成“真腔”和“假腔”。假腔既可能擠壓正常血流，造成腦、心、腎等重要臟器缺血，也可能繼續(xù)擴(kuò)大，直至血管破裂。對(duì)陳先生來(lái)說(shuō)，每一分鐘都不能浪費(fèi)。陳先生的夾層范圍很廣。如果一次性處理全部病變，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、創(chuàng)傷更大，身體很可能難以承受。

心臟外科主任趙強(qiáng)教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)決定應(yīng)用雜交技術(shù)：先通過(guò)開(kāi)放手術(shù)處理最靠近心臟、最容易破裂的近端病變。待患者恢復(fù)后，再以介入方式解決遠(yuǎn)端殘余夾層。這種手術(shù)方式是雜交技術(shù)，先是在體外循環(huán)下用人工血管完成升主動(dòng)脈替換，然后采用主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)的方法，這樣就避免了傳統(tǒng)方法深低溫停循環(huán)導(dǎo)致的腦部并發(fā)癥和腎臟功能衰竭，大大降低手術(shù)死亡率和重要臟器的嚴(yán)重并發(fā)癥。

第一場(chǎng)手術(shù)中，心臟外科王哲主任醫(yī)師、徐旖煒、楊菁華醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為他完成主動(dòng)脈瓣成形術(shù)，切除部分病變升主動(dòng)脈，并用人工血管重新建立血流通道。手術(shù)從深夜10點(diǎn)半一直持續(xù)到第二天清晨5點(diǎn)20分，最危險(xiǎn)的一段血管被換掉，命暫時(shí)保住了。后續(xù)，在心臟大血管外科與重癥醫(yī)學(xué)科的共同救治下，陳先生逐漸度過(guò)危險(xiǎn)期，開(kāi)始康復(fù)。

最緊急危重的問(wèn)題解決了，但遠(yuǎn)端殘余的夾層還需要處理。

在支架上打開(kāi)三扇“生命之窗”

恢復(fù)后的陳先生再次來(lái)到瑞金醫(yī)院。這一次，醫(yī)生沒(méi)有再次大范圍開(kāi)胸，而是從血管內(nèi)送入覆膜支架，封堵殘余夾層。但新的難題出現(xiàn)了，主動(dòng)脈弓上有三根重要分支血管，負(fù)責(zé)為大腦和雙上肢供血。如果支架直接覆蓋過(guò)去，夾層雖然封住了，這三根血管也會(huì)被一并堵住。

心臟外科王哲主任醫(yī)師、徐旖煒、楊菁華醫(yī)生團(tuán)隊(duì)必須在已經(jīng)置入體內(nèi)的支架上，準(zhǔn)確找到三根分支血管的位置，逐一“開(kāi)窗”，再分別植入小支架，重新接通血流。這就是弓上三分支原位開(kāi)窗，也是主動(dòng)脈弓介入治療中的高難度操作。從上午8點(diǎn)30分到下午1點(diǎn)30分，三扇“生命之窗”被依次打開(kāi)。腦部和雙上肢供血恢復(fù)，遠(yuǎn)端夾層得到有效隔絕。

陳先生避免了第二次大范圍開(kāi)胸，目前隨訪情況良好。從第一次開(kāi)放手術(shù)，到第二次介入治療，這場(chǎng)分期雜交手術(shù)的核心，不是簡(jiǎn)單地“開(kāi)刀”或“放支架”，而是根據(jù)患者病情，把兩種技術(shù)組合起來(lái)：第一步先救命，第二步再用更小的創(chuàng)傷解決剩余問(wèn)題。

主動(dòng)脈夾層并非老年人“專屬病”

主動(dòng)脈夾層，究竟有多兇險(xiǎn)？瑞金醫(yī)院心臟外科徐旖煒醫(yī)生介紹，2022年ACC/AHA指南指出，主動(dòng)脈夾層十分兇險(xiǎn)，死亡風(fēng)險(xiǎn)按小時(shí)計(jì)算。每延誤1小時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)可能增加約2%。若不及時(shí)手術(shù)，約70%的患者可能活不過(guò)3天，約90%難以存活兩周。

心臟外科王哲主任醫(yī)師提醒，

主動(dòng)脈夾層并非老年人的“專屬病”，陳先生只有44歲，卻已有5年高血壓病史。高血壓、高血脂、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、長(zhǎng)期吸煙，以及馬凡綜合征等遺傳性結(jié)締組織疾病，都會(huì)增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。它的典型表現(xiàn)，是突然發(fā)生、起病即達(dá)高峰的劇烈胸痛或背痛，常被形容為撕裂樣、刀割樣。還可能伴隨大汗、暈厥、呼吸困難或肢體無(wú)力。

胸痛不一定都是心肌梗死，也可能是主動(dòng)脈夾層或肺栓塞。三者治療方向并不相同，切勿自行判斷或擅自用藥。因此，一旦出現(xiàn)從未有過(guò)的劇烈胸背痛，應(yīng)立即撥打急救電話，盡快就醫(yī)。因?yàn)槊鎸?duì)主動(dòng)脈夾層，留給患者和醫(yī)生的，可能不是幾天，而是幾個(gè)小時(shí)。