AHA/ACC科學聲明：基于預測風險指導心血管-腎臟-代謝綜合征的CVD一級預防

2026年6月9日，美國心臟協會（AHA）/美國心臟病學會（ACC）在《Circulation》（IF=37.8）上發布《心血管-腎臟-代謝（CKM）綜合征指南》的同時，還發布了其配套文件《基于預測風險與預期獲益指導CKM綜合征心血管疾病一級預防決策：AHA/ACC聲明

該聲明作為《CKM綜合征指南》的配套文件，旨在闡述《CKM綜合征南》在風險評估方面的總體策略，即整合定性方法（CKM分期）和定量方法（PREVENT方程），以指導基于風險的CVD預防決策。聲明對2026 AHA/ACC血脂異常管理指南和2025 AHA/ACC高血壓指南中的治療決策做了進一步的補充。

原文鏈接：https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001447

PREVENT方程用于

定量風險評估

PREVENT方程（Predicting Risk of Cardiovascular Disease Events equations）支持對總體心血管疾病（CVD）、動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）和心衰的風險估計，包含與CKM綜合征相關的預測因子和結局，并納入了10年和30年的短期和長期風險。PREVENT方程的這些創新特征使定量風險評估的應用得以擴展，包括基于預測風險的決策閾值，用于定義CKM分期、檢測亞臨床CVD、治療決策。

CKM分期

可將PREVENT-CVD估計的10年總體CVD風險≥20%作為3期CKM的標準之一。該風險水平與二級預防人群中觀察到的事件率（約每年2%）一致。在一項美國成人代表性樣本PREVENT-CVD預測10年風險較高人群中，老年、不良社會因素和CKM風險因素的負擔更重。在3期CKM個體中（基于PREVENT-CVD≥20%或高危慢性腎病），全因和CVD死亡率的風險與自報CVD病史者相似。因此，該風險閾值可被視為與亞臨床CVD風險等同。該閾值尤為有用，因為出于成本、輻射和下游檢查影響的考慮，不推薦對一般人群普遍進行亞臨床CVD影像學檢查。

亞臨床CVD檢測

PREVENT方程可幫助識別特定群體，以便進一步評估亞臨床CVD，比如接受心臟生物標志物和/或影像學評估。在該亞組中，亞臨床CVD的檢測具有臨床效用，為特定治療的啟動或聯合治療的使用提供決策依據。這種序貫方法已被證明有效，如降脂治療決策存在不確定性時，優先進行冠狀動脈鈣化（CAC）檢測。

2026年CKM指南中，定義了檢測心衰前期（pre-HF）的風險閾值。推薦對PREVENT-HF10年風險≥5%的個體進行生物標志物檢測。該方法最大化了心衰前期或亞臨床心衰檢測的檢出率，并將C-P-R（計算-個體化-再分類）框架擴展至序貫診斷檢測和治療考量。鑒于心衰前期表型的異質性，對生物標志物和/或影像學異常的綜合評估可完善心衰的絕對風險并指導臨床決策。

對于ASCVD的預防，在臨床決策存在不確定性時，推薦對特定患者行CAC檢測，如PREVENT-ASCVD處于邊緣至中等預測風險（3%-<10%）。CAC的存在和程度也可用于指導決策CKM成人的降脂強化治療或額外增用預防藥物治療。

治療決策

PREVENT方程的風險評估可用于指導CKM啟動治療和強化治療的共同決策。2026年CKM指南就推薦了心臟保護治療啟動的風險閾值建議，對于2型糖尿病合并2期/3期CKM的患者，若10年PREVENT-CVD風險≥7.5%，啟動GLP-1類治療藥物和/或SGLT2i。該閾值與2025高血壓指南的推薦一致：建議10年PREVENT-CVD風險≥7.5%啟動1期高血壓強化降壓治療。

除基于PREVENT的閾值進行推薦，納入風險增強因子和序貫檢測形成C-P-R框架，可完善風險評估與再分類，支持共同決策。

基于C-P-R框架的綜合風險評估

對于CKM綜合征患者或高危人群，C-P-R方法以使用PREVENT方程的多變量或定量風險評估為起點。隨后根據患者的個體臨床和社會人口學因素進行個體化，再基于心臟生物標志物檢測和/或影像學進行再分類，以完善風險評估并檢測可能存在的亞臨床CVD。綜合風險評估整合了定量和定性風險評估，用于CKM綜合征中CVD的一級預防。

圖. 用于CKM綜合征患者或高危人群CVD一級預防的C-P-R框架概述，以PREVENT方程的定量風險評估為起點。

CKM風險增強因子

現有的流行病學證據識別了一系列與CKM進展風險增加相關的風險增強因子，包括易致CKM惡化的既往疾病狀況，如慢性炎癥性疾病、既往不良妊娠結局和過早絕經等；全身性炎癥標志物升高；不良健康社會決定因素（SDOH）；糖尿病或腎衰竭家族史等。

表. CKM風險增強因子

在風險估計接近決策閾值時，納入CKM風險增強因子的個體化風險評估尤為重要，可優化風險溝通。將CKM進展的風險增強因子納入預防決策為2a類推薦，B-NR級證據。這支持了在CKM管理中整合定性風險評估（如分期、風險增強因子）與定量風險評估（PREVENT方程）的一般原則。

長期或30年風險預測

大多年輕成人基于10年風險估計的短期風險較低，但長期CVD風險較高。因此，2026年CKM指南有2a類推薦、B-NR級證據的建議，建議30至59歲成人使用PREVENT-CVD方程估計30年CVD風險以指導預防策略。與其他指南的建議相似，2026年血脂異常指南建議在10年預測風險較低的30至59歲成人中，使用PREVENT-ASCVD方程估計30年ASCVD風險；2019年一級預防指南建議使用舊風險模型估計CVD終生風險。

30年絕對風險可能較難解讀，所以已經開發了30年PREVENT方程的年齡和性別特異性百分位數，解讀個體相較于同齡人的長期風險。一個假設案例中，一位37歲HIV男性患者的10年CVD風險較低（4.6%），但30年CVD風險為25%。這個30年風險位于其年齡和性別人群的98th百分位數，加上風險增強因子HIV，該患者被識別為一個可能從更強化預防措施中獲益的個體。

因此PREVENT-CVD 30年風險百分位數是一個更具可解讀性的指標，可支持年輕成人的共同決策。

此外，建模分析表明，較早啟動的預防治療可產生更大的獲益。因此，風險百分位數提供了一種補充方法，以改善風險溝通。PREVENT-CVD 30年風險百分位數閾值設定為75th百分位數，與其在其他指南一致，如2026年血脂異常指南中的CAC測量，啟動他汀類藥物治療的閾值為CAC≥75th百分位數。

PREVENT風險閾值用于

檢測亞臨床CVD的依據

CKM分期框架中一個重要轉變是從風險因素（2期）到亞臨床CVD（3期）。將3期CKM設定為獨立分期強調了檢測亞臨床CVD的臨床重要性，也強調了對該亞組進行高風險一級預防的關注。

3期CKM綜合征包括存在亞臨床動脈粥樣硬化（如CAC≥100 AU或定性評估為中重度CAC）、心衰前期（心臟生物標志物異常和/或影像學異常）、無臨床CVD但風險等同（PREVENT-CVD≥20%或極高危慢性腎病）。這些個體最有可能從強化預防中獲益，因為在預防措施提供相似的相對風險降低時，預測風險越高，獲益或絕對風險降低越大。

2026年CKM指南納入了C-P-R框架，推薦在經PREVENT方程定量風險評估后，對特定個體進行基于風險的檢測以發現亞臨床ASCVD（如CAC測量）和心衰前期評估（如心臟生物標志物[NT-proBNP（N末端B型利鈉肽原）和hs-cTn（高敏心肌肌鈣蛋白）]、超聲心動圖）。在基于風險檢測亞臨床CVD的框架中，亞臨床動脈粥樣硬化和心衰前期均需單獨考慮。

CT影像用于完善風險評估與檢測亞臨床動脈粥樣硬化

降脂治療存在臨床或患者不確定性時，可考慮通過心臟CT影像或非心臟CT評估動脈粥樣硬化的存在和負荷，以完善風險評估并檢測亞臨床動脈粥樣硬化。

鑒于CAC升高（≥100 AU）與高CVD絕對風險相關，將其納入3期CKM的定義并指導治療建議，與2026年血脂異常指南相關推薦一致。該閾值主要來源于流行病學隊列研究，這些研究證明了CAC升高與高ASCVD絕對風險之間的關聯，以及相關的預防治療的低需治人數（NNT），治療包括他汀類藥物、降壓藥物、阿司匹林、GLP-1類治療藥物等。

CAC 0分的個體10年事件率較低，但對于有不良CKM風險特征的個體，不能就此排除高風險，尤其是吸煙、糖尿病或早發CVD家族史的個體。

心臟生物標志物用于完善風險評估與檢測心衰前期

對于基于風險檢測心衰前期，2026年CKM指南將心衰前期的定義擴展為包括心臟生物標志物（NT-proBNP、hs-cTn）升高或超聲心動圖心臟功能障礙證據，心臟生物標志物標準包括NT-proBNP≥125 pg/mL、hs-cTnT女性≥14 ng/L和男性≥22 ng/L，或hs-cTnI女性≥10 ng/L和男性≥12 ng/L。發現≥1項異常心臟生物標志物即診斷為心衰前期或3期CKM綜合征。需要注意的是，NT-proBNP（或BNP[B型利鈉肽]）檢測在肥胖個體中的檢出率可能較低，可考慮同時檢測NT-proBNP和hs-cTn。

大量流行病學數據表明，心臟生物標志物升高與新發心衰獨立相關。在Framingham心臟研究和ARIC研究中，將BNP或NT-proBNP與臨床風險因素整合已被證明可改善新發心衰的風險預測。一項涉及近10萬人的個體水平的匯總meta分析證明，NT-proBNP對新發心衰具有預后價值。在ARIC研究和心血管健康研究中，hs-cTn被證明與新發心衰相關。此外，NT-proBNP和hs-cTn同時升高可識別出新發心衰的特別高風險人群。

2022年心衰指南推薦心衰風險人群使用基于生物標志物的策略，2026年CKM指南首次明確了“風險人群”的定義：PREVENT-HF≥5%所對應的10年心衰風險增加。

排除已有心衰、ASCVD或慢性腎病的個體后，使用該閾值心臟生物標志物水平升高的檢出率為43.7%。與STOP-HF（心衰預防研究，至少1項心臟生物標志物升高的檢出率為29%）相比，該方法是一種檢出率更高、更高效的篩查方法。STOP-HF標準在歐洲已被證明具有成本效益。

大多數已診斷ASCVD或慢性腎病的成人即使在很年輕的時候也有升高的心臟生物標志物水平，提示在這些人群中進行生物標志物檢測獲益有限。

超聲心動圖用于完善風險評估與檢測心衰前期

在特定患者中，可考慮進行超聲心動圖進一步評估心臟結構和功能，具有潛在的預測和臨床應用價值。在MESA（多種族動脈粥樣硬化研究）中，NT-proBNP水平升高的參與者更可能在心臟影像學檢查中發現心衰相關結構異常。在其他社區隊列研究中，hs-cTn水平升高患者中觀察到類似變化。ARIC研究最近的一份報告顯示，心衰風險存在劑量反應關系，當兩種生物標志物水平和超聲心動圖結果均異常時，心衰風險比結果正常者高5倍以上。

對生物標志物水平異常者進行超聲心動圖檢查，與相關隨機對照試驗一致，試驗顯示，心衰風險人群中進行“先檢測生物標志物、再行影像學評估”策略顯示出臨床療效及成本效益。在STOP-HF中，與常規護理相比，測量BNP并在升高者中進行超聲心動圖和治療強化，顯著降低了復合終點的發生風險（心臟結構異常和新發心衰）。這些觀察結果驗證：心衰前期的異常心臟影像學結果有助于識別更可能從多學科管理和強化預防中獲益的患者。

PREVENT-CVD風險閾值

用于CKM治療決策的依據

在2026 CKM指南中，心臟保護治療被優先考慮，對于糖尿病、基于10年PREVENT-CVD風險水平增加、預期存在相對風險降低（RRR）和絕對獲益的成人，推薦GLP-1類治療藥物和SGLT2i。

在絕對風險降低（ARR）的計算中，NNT代表了在10年內所選心臟保護性治療的絕對獲益。比如，在風險個體中進行的CVD一級預防試驗中，GLP-1類治療藥物對主要不良心血管事件（MACE）的RRR估計為20%。多項RCT匯總分析顯示，SGLT2i在對MACE的平均RRR估計也為20%，且心衰住院風險降低幅度更大。

目前尚無公認的NNT閾值用于判定臨床獲益，且成本與可及性等因素亦需考量，但既往心血管病預防指南多基于風險，建議NNT<50～75時考慮啟動預防性治療。

與其方法一致，2026年CKM指南針對糖尿病成人啟動心臟保護性治療時，選定的決策閾值為PREVENT?CVD 10年風險≥7.5%。在理念上，該閾值與其他指南建議也一致：2025年高血壓指南中針對1級高血壓啟動降壓藥物治療采用的是PREVENT?CVD 10年風險≥7.5%（I類推薦）；2026年血脂異常管理指南針對啟動降脂治療所采用的閾值為PREVENT?ASCVD 10年風險≥5%。

許多指南還基于年齡或合并癥定義了若干獲益亞組，作為定義風險增加的替代方法。如：

• 2025年高血壓指南確定了數個CVD風險充分升高的關鍵獲益亞組，包括糖尿病/慢性腎病合并1期高血壓的個體，以啟動強化降壓。

• 2026年血脂異常指南推薦所有重度高膽固醇血癥（低密度脂蛋白膽固醇≥190 mg/dL）、HIV、40-79歲合并糖尿病的成人啟動降脂治療。

• 2026年CKM指南還提供了特定的年齡分層和CKM風險因素組合，等同于PREVENT-CVD≥7.5%。如≥50歲、合并糖尿病和≥1個CKM風險因素的個體，應考慮啟動CKM治療。

當因高齡或預測因子超出適用范圍無法使用PREVENT時，這些替代定義尤為實用。如重度肥胖（體重指數≥40 kg/m2）患者，優先進行體重管理可能在CVD預防和生活質量改善方面產生最大獲益。CKM治療藥物初始選擇及聯合用藥的序貫安排，應基于臨床判斷，并綜合參考PREVENT方程的預測風險、CKM危險因素控制需求（如II級或以上肥胖、嚴重高血糖）以及其他合并癥（包括代謝功能障礙相關脂肪性肝病）的存在情況。

CKM中慢性腎病相關風險

2026年CKM指南強調慢性腎病作為CVD獨立風險因素的重要性。慢性腎病患者的CVD事件率顯著升高，特別是在合并糖尿病時，年輕成年人也不例外。

所以PREVENT基礎方程將估算腎小球濾過率（eGFR）作為預測因子納入，必要時還會添加包含尿白蛋白肌酐比（UACR）的附加方程，以完善CVD風險評估。來自NHANES的分析表明，慢性腎病個體的估計10年CVD風險顯著升高，在較高的KDIGO分期中，其風險升高呈劑量依賴性。

CKM分期的評估中納入了腎功能，中至高危慢性腎病被視為2期CKM的標準之一（eGFR 30-44 mL·min?1·1.73 m?2無白蛋白尿，eGFR 45-59 mL·min?1·1.73 m?2且UACR<300 mg/g，或eGFR≥60 mL·min?1·1.73 m?2且UACR≥30 mg/g），極高危慢性腎病被視為與亞臨床CVD風險等同，是3期CKM的標準之一，（KDIGO G4或G5，定義為eGFR<30 mL·min?1·1.73 m?2；eGFR 30-44 mL·min?1·1.73 m?2且UACR≥30 mg/g；或eGFR 45-59 mL·min?1·1.73 m?2且UACR≥300 mg/g）。

2026年CKM指南中，強調了全面評估腎功能以同時了解腎臟和心血管相關風險，從而在降低CVD事件率的同時優先考慮腎臟保護治療。為評估腎功能，推薦對所有CKM患者或高危人群進行eGFR檢測。基于個體出現代謝因素或eGFR受損后，異常UACR檢出率更高，在2期或以上CKM個體中，推薦進行UACR檢測，以根據KDIGO分類（G1-G5，A1-A3）全面評估慢性腎病。

雖然推薦對2期或以上CKM個體至少每年進行eGFR和UACR評估，但對于晚期慢性腎病患者可考慮更頻繁的評估（每3-6個月），以指導風險評估、監測治療反應，并在適當時強化心臟保護和腎臟保護治療，這與基于風險的CVD預防方法一致。

參考文獻：Circulation. 2026 Jun 9. doi: 10.1161/CIR.0000000000001447.