前一天還在出席活動，第二天突然離世！這種胸痛，死亡風(fēng)險(xiǎn)極大

（圖源：環(huán)球網(wǎng)）

當(dāng)?shù)貢r間7月11日晚，美國聯(lián)邦參議員林賽·格雷厄姆突然離世，終年71歲。就在前一天，他還在烏克蘭訪問。初步法醫(yī)調(diào)查顯示，其死亡與動脈粥樣硬化性心血管疾病相關(guān)的主動脈夾層有關(guān)，最終結(jié)論仍待進(jìn)一步檢測。前一天還在公開活動，第二天卻猝然離世。

主動脈夾層，究竟有多兇險(xiǎn)？瑞金醫(yī)院心臟外科徐旖煒醫(yī)生介紹，2022年ACC/AHA指南指出，主動脈夾層十分兇險(xiǎn)，死亡風(fēng)險(xiǎn)按小時計(jì)算。每延誤1小時，死亡風(fēng)險(xiǎn)可能增加約2%；若不及時手術(shù)，約70%的患者可能活不過3天，約90%難以存活兩周。因此，一旦確診，必須立即手術(shù)。就在不久前，瑞金醫(yī)院也接診了一名命懸一線的患者。

“撕裂般的胸痛、后背痛”

44歲的陳先生（化名）起身時突然出現(xiàn)劇烈胸痛，疼痛像從胸口向后背猛地撕開，伴隨大汗，始終無法緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院主動脈CTA提示：主動脈從靠近心臟的位置開始撕裂，并一路向下延伸。診斷很快明確——Stanford A型主動脈夾層。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無法完成這類高難度急診手術(shù)，陳先生隨即被轉(zhuǎn)送至瑞金醫(yī)院。此時，距離發(fā)病已經(jīng)過去約6個小時。

主動脈是人體最粗、承受壓力最高的血管，一旦內(nèi)膜出現(xiàn)破口，高壓血流就會鉆進(jìn)血管壁，將血管撕成“真腔”和“假腔”。假腔既可能擠壓正常血流，造成腦、心、腎等重要臟器缺血，也可能繼續(xù)擴(kuò)大，直至血管破裂。對陳先生來說，每一分鐘都不能浪費(fèi)。陳先生的夾層范圍很廣。如果一次性處理全部病變，手術(shù)時間更長、創(chuàng)傷更大，身體很可能難以承受。

心臟外科主任趙強(qiáng)教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)決定應(yīng)用雜交技術(shù)：先通過開放手術(shù)處理最靠近心臟、最容易破裂的近端病變；待患者恢復(fù)后，再以介入方式解決遠(yuǎn)端殘余夾層。這種手術(shù)方式是雜交技術(shù)，先是在體外循環(huán)下用人工血管完成升主動脈替換，然后采用主動脈腔內(nèi)修復(fù)（TEVAR）的方法，這樣就避免了傳統(tǒng)方法深低溫停循環(huán)導(dǎo)致的腦部并發(fā)癥和腎臟功能衰竭，大大降低手術(shù)死亡率和重要臟器的嚴(yán)重并發(fā)癥。

第一場手術(shù)中，心臟外科王哲主任醫(yī)師、徐旖煒、楊菁華醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為他完成主動脈瓣成形術(shù)，切除部分病變升主動脈，并用人工血管重新建立血流通道。手術(shù)從深夜10點(diǎn)半一直持續(xù)到第二天清晨5點(diǎn)20分，最危險(xiǎn)的一段血管被換掉，命暫時保住了。后續(xù)，在心臟大血管外科與重癥醫(yī)學(xué)科的共同救治下，陳先生逐漸度過危險(xiǎn)期，開始康復(fù)。

最緊急危重的問題解決了，但遠(yuǎn)端殘余的夾層還需要處理。

在支架上打開三扇“生命之窗”

恢復(fù)后的陳先生再次來到瑞金醫(yī)院。這一次，醫(yī)生沒有再次大范圍開胸，而是從血管內(nèi)送入覆膜支架，封堵殘余夾層。但新的難題出現(xiàn)了，主動脈弓上有三根重要分支血管，負(fù)責(zé)為大腦和雙上肢供血。如果支架直接覆蓋過去，夾層雖然封住了，這三根血管也會被一并堵住。

心臟外科王哲主任醫(yī)師、徐旖煒、楊菁華醫(yī)生團(tuán)隊(duì)必須在已經(jīng)置入體內(nèi)的支架上，準(zhǔn)確找到三根分支血管的位置，逐一“開窗”，再分別植入小支架，重新接通血流。這就是弓上三分支原位開窗，也是主動脈弓介入治療中的高難度操作。

從上午8點(diǎn)30分到下午1點(diǎn)30分，三扇“生命之窗”被依次打開。腦部和雙上肢供血恢復(fù)，遠(yuǎn)端夾層得到有效隔絕。陳先生避免了第二次大范圍開胸，目前隨訪情況良好。

從第一次開放手術(shù)，到第二次介入治療，這場分期雜交手術(shù)的核心，不是簡單地“開刀”或“放支架”，而是根據(jù)患者病情，把兩種技術(shù)組合起來：第一步先救命，第二步再用更小的創(chuàng)傷解決剩余問題。

（術(shù)前）

（術(shù)后）

醫(yī)生提醒

心臟外科王哲主任醫(yī)師提醒，主動脈夾層并非老年人的“專屬病”，陳先生只有44歲，卻已有5年高血壓病史。高血壓、高血脂、糖尿病、動脈粥樣硬化、長期吸煙，以及馬凡綜合征等遺傳性結(jié)締組織疾病，都會增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。它的典型表現(xiàn)，是突然發(fā)生、起病即達(dá)高峰的劇烈胸痛或背痛，常被形容為撕裂樣、刀割樣；還可能伴隨大汗、暈厥、呼吸困難或肢體無力。胸痛不一定都是心肌梗死，也可能是主動脈夾層或肺栓塞。三者治療方向并不相同，切勿自行判斷或擅自用藥。因此，一旦出現(xiàn)從未有過的劇烈胸背痛，應(yīng)立即撥打急救電話，盡快就醫(yī)。因?yàn)槊鎸χ鲃用}夾層，留給患者和醫(yī)生的，可能不是幾天，而是幾個小時。

心臟外科主任趙強(qiáng)教授介紹，瑞金醫(yī)院心臟大血管外科每年救治的主動脈夾層患者數(shù)量200余例，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，目前，I型夾層手術(shù)死亡率小于10%，III型夾層死亡率小于0.5%，位于全國領(lǐng)先水平。

撰文：張子晴