2026上半年“醫(yī)保成績單”發(fā)布：28萬家定點機構(gòu)被查處、10大類高值耗材降價

7月9日，國家醫(yī)保局在北京召開2026上半年例行新聞發(fā)布會（以下簡稱“會議”），七大部門負(fù)責(zé)人出席，總結(jié)近期的進展與成績，公布了許多重要數(shù)據(jù)。

今年上半年，基金監(jiān)管處罰力度有增無減。一個驚人的數(shù)字是，在被檢查的33萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)中，有28萬家被查處，占比高達85%。

不過可喜的是，在持續(xù)的高壓環(huán)境下，“紅線意識”終于有了眉目。上半年僅通過自查自糾退回的醫(yī)?；鹁陀?2億元，占追回資金總額的44%。

會議現(xiàn)場

2026上半年，一些行業(yè)熟悉的“老面孔”完成了自我升級。比如國談首次引入了參照藥預(yù)溝通機制、第12批藥品集采首次設(shè)置“三不原則”——不帶量、不作為熔斷錨點、不占中選名額，旨在澆滅“光腳企業(yè)”的一切熱情，將超低報價扼殺在搖籃里。

意料之外的是，“價格治理之錘”終于還是落到了創(chuàng)新耗材上。相關(guān)負(fù)責(zé)人宣布已經(jīng)推動心臟瓣膜、電生理治療導(dǎo)管等10大類33種耗材降價。對于患者來說喜大普奔，但對整個“盈利老大難”的創(chuàng)新器械行業(yè)來說，又是一輪不小的打擊。

醫(yī)趨勢在會議現(xiàn)場了解到，2026年國談即將公布形式審查結(jié)果；第七批耗材國采也敲定了品種——消化介入類醫(yī)用耗材。

2025年，全國定點醫(yī)藥機構(gòu)收到醫(yī)保資金2.74萬億元，年底基本醫(yī)保參保人數(shù)達到13.311億人。僅2026年初，醫(yī)保預(yù)付資金就達到了927億元，相比上年提高了21億元。

不管怎么樣，歷史都是要向前走的。

01、醫(yī)?；鸢肽曜坊?64億

會議現(xiàn)場，今年上半年的基金監(jiān)管工作，被總調(diào)為三個詞：高標(biāo)準(zhǔn)、超常規(guī)、高質(zhì)量。

飛檢是當(dāng)前最具震懾力的基金監(jiān)管手段，沒有之一。今年上半年，僅特行飛檢就有三種：年度飛檢、專項飛檢、點穴式飛檢。這還不包括常規(guī)推進的國家飛檢、省級飛檢和地市交叉檢查。

而且，對于違規(guī)高發(fā)地帶，方式方法還要加碼。比如重點科室骨科、血透、檢查檢驗等，以及問題線索相對集中的機構(gòu)，還有另外一個層面的"四不兩直"飛行檢查。

數(shù)據(jù)顯示，僅飛檢這一項動作，上半年就有2926家定點醫(yī)藥機構(gòu)“中招”，罰款11.6億元。

此外，改革的另一個變化是把處罰對象從機構(gòu)下沉到人。自2024年啟動的"駕照式"記分，首批“被吊銷執(zhí)照者”已經(jīng)出爐——今年1-6月，全國累計積分5.4萬人次，其中暫停醫(yī)保支付資格324人，終止資格的有166人。

根據(jù)規(guī)則，醫(yī)保部門為定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案。也就是說，每個人都將獲得像身份證一樣的終身唯一身份代碼，不隨戶籍地址、居住地址而變化。

對于個人來說，一次“犯規(guī)”，整個職業(yè)生涯都會留下污點。

當(dāng)然，秉承寬嚴(yán)相濟的原則，處罰不是目的，建立“紅線意識”才是持久之道。為將違法違規(guī)行為消滅于萌芽，醫(yī)保局專門上線了一個事前提醒系統(tǒng)，目前全國接入率已達71%，累計提醒預(yù)警5562萬人次，提醒金額128億元。

種種強力手段之下，據(jù)國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，今年1-6月份，全國醫(yī)保系統(tǒng)累計檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)33萬家，處理違法違規(guī)機構(gòu)28萬家，追回醫(yī)保基金163.5億元，處理違法違規(guī)人員13萬人，曝光典型案例1.6萬件。

這只是一個開始。今年5月，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查五年行動計劃（2026年—2030年）》，對醫(yī)保基金要實現(xiàn)全鏈條、智能化、穿透式監(jiān)管，“5年實現(xiàn)對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋”。

02、“降價潮”蔓延至創(chuàng)新醫(yī)療器械

早在2024年8月，國家醫(yī)保局曾就微創(chuàng)心脈Castor主動脈覆膜支架價格公開發(fā)函問詢，指出該產(chǎn)品出廠價約5萬元、終端售價卻達到12萬元。隨后企業(yè)主動將相關(guān)產(chǎn)品價格下調(diào)至7萬元左右，降幅超過40%，引發(fā)行業(yè)廣泛關(guān)注。

這也是醫(yī)保部門首次以公開問詢方式推動高值耗材價格回歸合理區(qū)間。如今，這類影響或?qū)⒙又梁牟娜奉?，包括?chuàng)新醫(yī)療器械，成為行業(yè)常態(tài)。

今年，國家醫(yī)保局醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購司發(fā)布《關(guān)于通報首批高值醫(yī)用耗材價格治理結(jié)果的函》，推動除顫器、心臟瓣膜、血栓保護裝置、血管吻合器、電生理治療導(dǎo)管等10大類33種耗材價格合理下降，共同特點是量大價高、流通加價多。

此后，遼寧、內(nèi)蒙古、甘肅、湖南、河北、天津、海南等省份陸續(xù)發(fā)布價格治理或調(diào)整結(jié)果，要求部分耗材6月底前完成主動降低掛網(wǎng)價格，逾期則暫停掛網(wǎng)資格。

降價效果十分顯著：迷走神經(jīng)刺激器從最高的每套26.8萬元降至15.2萬元，降幅超40%；此前最高超10萬元的一次性使用心臟脈沖電場消融導(dǎo)管（PFA）最低降至3萬元以下。

截圖自遼寧藥品及醫(yī)用耗材集中采購網(wǎng)7月1日發(fā)布《自關(guān)于執(zhí)行首批高值醫(yī)用耗材產(chǎn)品掛網(wǎng)價格治理結(jié)果的通知》

7月1日起，天津醫(yī)保局執(zhí)行《關(guān)于深入推進醫(yī)用耗材掛網(wǎng)采購有關(guān)工作的通知》，通過"三色九段線"直觀展示各醫(yī)用耗材采購價格區(qū)間范圍，提升采購價格透明度。江西省7月1日發(fā)布《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)用耗材陽光掛網(wǎng)采購工作的通知（征求意見稿）》提出，按照"就低不就高"的原則調(diào)整掛網(wǎng)價格，以半年為單位分析治理。

參考此次調(diào)整目錄，未來，耗材價格治理或許將覆蓋三類核心目標(biāo)：一是集采后仍存價格空間的成熟品類；二是集采未覆蓋的輔助性耗材；三是新晉高值創(chuàng)新耗材，比如脈沖電場消融（PFA）導(dǎo)管等近年新上市的創(chuàng)新電生理產(chǎn)品已被同步納入。

03、2026醫(yī)保談判形式審查目錄即將公布

醫(yī)保目錄調(diào)整是每一年例行的“重頭戲”。

據(jù)國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇介紹，當(dāng)前各級醫(yī)保部門已形成一套完整、高效的工作機制，推動目錄落地。整體上看，新藥納入目錄之后，多數(shù)都能實現(xiàn)銷售數(shù)量和銷售金額的大幅上升。

數(shù)據(jù)上看，2025年新增的談判藥品目前已在全國31萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)配備，今年1-5月醫(yī)保基金已支出26.4億元，拉動藥品銷售39.5億元，全國1225萬人次患者用上了新進目錄藥品。

以2025年談判進入基本醫(yī)保目錄的“網(wǎng)紅藥”替爾泊肽為例，目前已在全國超過1.2萬家定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店有售。需注意，醫(yī)保并未覆蓋該藥物減重適應(yīng)癥，而是2型糖尿病。

截圖自2025醫(yī)保目錄

在保創(chuàng)新藥目錄方面，截至5月底，商保目錄內(nèi)藥品已在全國1486家定點醫(yī)藥機構(gòu)配備，較年初增長超過一倍；100多個惠民保產(chǎn)品的保障責(zé)任已覆蓋商保目錄內(nèi)藥品。

當(dāng)前，商保目錄"三除外"配套支持政策已在各地落地。黃心宇表示，醫(yī)保局將繼續(xù)加強與商業(yè)健康保險行業(yè)的溝通，引導(dǎo)保險公司優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計，讓商保目錄在多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中發(fā)揮更大作用。

新一年的醫(yī)保談判工作已經(jīng)啟動，“工作量”持續(xù)增長——611個品種通過初步形式審查，通過率92%，比去年提高8個百分點

黃心宇表示，正式的形式審查結(jié)果近期即將公布，下一步將按程序開展專家評審、現(xiàn)場談判。