北京
四川內江用數智手段搭建全流程智能審核與監管系統，免費接入全市2555家定點醫藥機構，筑起三道“智能防線”。針對小病大治、過度檢查、掛床住院等醫保場景，推動了基金安全保障從“事后處罰”轉向“事前預警、事中干預、全程可控”的根本轉變，讓群眾少花冤枉錢，讓醫藥機構及時得到規范提醒、避免違規風險，也讓醫保基金使用更加安全，真正實現醫保、醫藥機構和參保人員的“三方共贏”。
第一道是事前提醒。在醫生開方、下達醫囑或患者結算前，系統實時比對醫保規則、臨床規則和藥品知識庫，對疑似違規行為進行彈窗或語音提醒，力爭將違規風險攔截在發生之前。目前，系統累計提醒846.88萬次，涉及金額889.29萬元。
第二道是事中審核。在醫療服務行為發生后、醫保結算前，對全量結算單據進行實時或準實時規則校驗。對“明確違規”直接拒付，對“可疑”轉人工復核，在結算關口實現實時攔截。
第三道是事后篩查。醫保結算完成后，通過對全量歷史數據進行深度挖掘、關聯分析和趨勢比對，識別異常模式、鎖定可疑線索，為核實糾錯提供數據支撐。
智能審核與監管，正成為維持“三方共贏”格局的主要支撐。2026年1至5月，內江市住院人次同比減少1.73萬人次，基金支出減少4136.85萬元；更直觀的感受是，次均住院費和門診費用持續下降。同時，定點醫藥機構違規使用醫保基金金額同比下降45%，群眾投訴舉報量減少33%。另外，針對血透、住院、門診購藥等高風險環節，內江市持續拓展智能監管應用場景，逐步在全市定點醫藥機構免費安裝場景監控系統，通過人臉識別防冒名、遠程查房防掛床，讓違規行為無處遁形。
智能審核與監管，讓加強醫保基金監管成為醫保、醫藥機構和參保人員的共同愿望，也讓“用好醫保基金”在內江成為常態。
來源 | 國家醫保局
編輯 | 劉瑩 張鐘文 高鵬飛
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