真心匯丨血脂"三率"困局如何破？四位大咖共議篩查、斑塊與他汀安全性

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血脂異常是ASCVD核心致病因素，我國“三率”持續(xù)偏低。趙水平、葉平、陳紅、張大慶四位專家齊聚，共議篩查前移、斑塊干預(yù)與他汀安全性，為破解血脂困局提供臨床實踐參考。

血脂異常是我國動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）最核心的致病性危險因素。然而，當(dāng)前我國血脂異常防治面臨“三率”——知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率持續(xù)偏低的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。如何提高“三率”，從源頭防控心血管事件，是廣大臨床醫(yī)生和全社會共同面臨的重要課題。

近日，在一場主題為“聚焦血脂管理，共話管理新篇”的圓桌訪談中，醫(yī)學(xué)界特邀中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院趙水平教授、中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心葉平教授、北京大學(xué)人民醫(yī)院陳紅教授、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院張大慶教授四位國內(nèi)血脂領(lǐng)域頂尖專家，圍繞血脂篩查策略、斑塊評估管理、他汀安全性及未來治療創(chuàng)新等議題展開深度對話，為臨床實踐提供重要借鑒。

篩查之困：從“查誰”到“怎么查”

張大慶教授在開篇提到，血脂異常防治的首要環(huán)節(jié)在于篩查與風(fēng)險識別。我國成人血脂異常患病率持續(xù)處于較高水平，但人群知曉率與治療率仍不理想，大量高危個體在發(fā)生心血管事件前未能被有效識別。

趙水平教授回顧道，血脂管理自1993年國內(nèi)首次臨床血脂專題會議以來，已走過三十余年歷程。早期血脂異常受關(guān)注程度不及高血壓、高血糖，但近年來國家層面已將血脂管理提升至重要高度。針對當(dāng)前篩查現(xiàn)狀，趙水平教授指出，常規(guī)體檢雖普遍包含血脂檢測，但化驗單以“箭頭”標(biāo)識異常值的方式存在局限性——部分患者因箭頭提示過度焦慮，另一部分患者未見箭頭則忽視潛在風(fēng)險，長期未能建立正確的風(fēng)險認(rèn)知。

趙水平教授強(qiáng)調(diào)，提升篩查效能的關(guān)鍵在于推動個體化風(fēng)險評估：不同心血管風(fēng)險層級的人群，其血脂控制目標(biāo)存在顯著差異，建立基于個體風(fēng)險的“適宜值”認(rèn)知，而非依賴統(tǒng)一參考范圍，是實現(xiàn)精準(zhǔn)篩查與早期干預(yù)的關(guān)鍵。

葉平教授則從分級診療角度提出分層篩查體系。她指出：“目前最重要的篩查指標(biāo)為血脂四項：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。對于40歲以上成年人，LDL-C應(yīng)作為每年篩查的重要指標(biāo)。此外，載脂蛋白B、非HDL-C、脂蛋白(a)以及頸動脈斑塊篩查等風(fēng)險增強(qiáng)因素，有助于推動更精準(zhǔn)的血脂異常管理。”葉平教授援引一項隨機(jī)對照試驗指出，將頸動脈斑塊篩查結(jié)果可視化告知患者后，他汀使用率及LDL-C達(dá)標(biāo)率均獲得顯著提升[1]，這一發(fā)現(xiàn)為臨床實踐中通過影像反饋強(qiáng)化患者風(fēng)險認(rèn)知、進(jìn)而改善治療依從性提供了重要循證依據(jù)。

斑塊管理：從“治已病”到“治未病”

陳紅教授指出，近年來ASCVD管理理念正從關(guān)注缺血臨床癥狀轉(zhuǎn)向關(guān)注斑塊本身，這正是“上醫(yī)治未病”理念的體現(xiàn)。她引用一項早期病理學(xué)研究指出，動脈粥樣硬化病變在青年時期即已開始形成[2]，因此防治陣線必須前移。

在斑塊篩查手段方面，陳紅教授介紹，頸動脈超聲和冠脈CTA（CT血管造影）是臨床常用工具。對于斑塊管理，現(xiàn)有證據(jù)顯示，他汀類藥物在延緩斑塊進(jìn)展方面積累了充分的臨床證據(jù)，聯(lián)合治療方案等相關(guān)研究也在持續(xù)推進(jìn)中[3]。

葉平教授進(jìn)一步補(bǔ)充了斑塊篩查的優(yōu)化路徑。除頸動脈超聲外，她特別強(qiáng)調(diào)了冠脈鈣化積分（CAC）及肺CT機(jī)會性篩查的價值。“現(xiàn)在很多患者在體檢時都做肺CT，在非門控的縱隔窗中即可觀察冠脈走行部位的鈣化情況。”葉平教授指出，中國膽固醇教育計劃（CCEP）已將肺CT機(jī)會性篩查納入亞臨床動脈粥樣硬化斑塊評估體系，“只要有鈣化就說明有斑塊”，這對指導(dǎo)降脂治療具有重要預(yù)測價值。

葉平教授特別強(qiáng)調(diào)，斑塊的穩(wěn)定主要取決于LDL-C的降幅和持續(xù)時間，而非特定藥物。無論是他汀類藥物還是膽固醇吸收抑制劑還是PCSK9抑制劑，其斑塊獲益均與LDL-C降低幅度密切相關(guān)。

他汀基石地位循證積累與臨床認(rèn)知深化

在降脂治療領(lǐng)域，他汀類藥物的基石地位是四位專家一致認(rèn)同的基本出發(fā)點。趙水平教授從他汀的作用機(jī)制底層邏輯出發(fā)，進(jìn)行了生動闡釋：他汀通過抑制HMG-CoA還原酶，經(jīng)SREBP途徑誘導(dǎo)肝臟LDL受體合成增加，從而加速血液中LDL的清除。他特別指出：”PCSK9作為調(diào)控LDL受體降解的關(guān)鍵蛋白，其表達(dá)水平在他汀治療后可代償性升高，因此PCSK9抑制劑與他汀聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同增效的生理學(xué)基礎(chǔ)。”

“他汀既不是‘神藥’，也不會被新藥替換，它始終是降脂領(lǐng)域的基石。”趙水平教授總結(jié)道，他汀自1987年上市以來，4S研究于1994年首次在大規(guī)模人群中證實降膽固醇治療可顯著降低冠心病事件及死亡風(fēng)險[4]，此后數(shù)十項研究一致驗證了其心血管獲益。

陳紅教授則從安全性角度為臨床醫(yī)生和患者答疑解惑。她指出，目前臨床上對他汀的不良反應(yīng)有所顧忌，實際上他汀是安全性良好的藥物。關(guān)于肝損害，轉(zhuǎn)氨酶升高發(fā)生率約為1%，其中約75%可自行恢復(fù)正常，“可能只是一個通透性的臨時變化”[5]，不存在導(dǎo)致肝功能衰竭的風(fēng)險。關(guān)于肌肉不良反應(yīng)，嚴(yán)重橫紋肌溶解的發(fā)生率約為十萬分之一[6]。陳紅教授進(jìn)一步指出：“他汀類藥物歷經(jīng)三十余年臨床廣泛應(yīng)用，其不良反應(yīng)譜已得到闡明，臨床醫(yī)生對其安全性特征具有較為全面的認(rèn)知。”

在特殊人群用藥方面，陳紅教授提醒，老年人合并用藥較多，需注意經(jīng)CYP3A4代謝的藥物相互作用。葉平教授則指出，選擇半衰期較長的他汀——如瑞舒伐他汀、阿托伐他汀——可實現(xiàn)每日一次給藥，有助于簡化方案、提升長期依從性。

未來展望：從“單點突破”到“體系整合”

展望未來血脂管理方向，四位專家從不同維度提出了深刻見解。

趙水平教授認(rèn)為，血脂代謝極為復(fù)雜，目前臨床可干預(yù)的靶點僅占全部調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的一小部分。未來方向包括：開發(fā)ABCG5/G8等腸道膽固醇排泄靶點[7]、探索極低密度脂蛋白代謝通路的調(diào)控機(jī)制[8]、以及基因編輯、小分子干擾RNA等新技術(shù)在血脂領(lǐng)域的應(yīng)用。“人類在血脂防治方面，真正把基因改造用到疾病防治，可能首先從血脂方面突破。”葉平教授系統(tǒng)梳理了新型藥物進(jìn)展，如基因編輯VERVE-102研究已實現(xiàn)一次給藥后PCSK9長期抑制及LDL-C顯著降低[9]；ANGPTL3靶點藥物通過不依賴LDL受體的途徑降LDL-C，為純合子家族性高膽固醇血癥患者帶來福音[9,10]。

陳紅教授則從公共衛(wèi)生視角提出，慢病管理最有效的措施是政策層面支持。她呼吁將血脂篩查納入基本醫(yī)療體系，從生命早期階段建立篩查網(wǎng)絡(luò)。同時，在期待新靶點的同時，應(yīng)充分用好現(xiàn)有手段——包括開發(fā)患者更友好的劑型，如口服PCSK9抑制劑為不愿注射的患者提供選擇。此外，陳紅教授指出，除了LDL-C管理外，甘油三酯靶點的進(jìn)一步研究也有助于促進(jìn)對動脈粥樣硬化的理解。近期研究表明，重度高甘油三酯血癥也具有極強(qiáng)的致動脈粥樣硬化性，但其機(jī)制可能與傳統(tǒng)認(rèn)知不同[11]，這有待進(jìn)一步驗證。

張大慶教授在總結(jié)中強(qiáng)調(diào)，血脂管理的未來突破不在于單一維度，而在于體系整合——篩查下沉是前端入口，新型藥物可及性是后端補(bǔ)充，依從性管理貫穿全程，三者互為支撐、協(xié)同推進(jìn)，方能構(gòu)建從“碎片化”走向“一體化”的完整血脂管理體系。

結(jié)語

從1993年的首次血脂專題會議到2026年的今天，中國血脂管理已走過三十余年征程。四位專家的深度分享揭示了一個清晰的路徑：以篩查為入口、以他汀為基石、以斑塊管理為核心、以殘余風(fēng)險管控為補(bǔ)充、以體系整合為方向。正如趙水平教授所言，“血脂領(lǐng)域還有相當(dāng)長的路要走”，但“道阻且長，行則將至”——唯有醫(yī)患聯(lián)動、全生命周期管理，方能真正實現(xiàn)ASCVD的源頭預(yù)防，守護(hù)國民心血管健康。

專家簡介

趙水平教授

• 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

• 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管內(nèi)科教授（1992年）

• 一級主任醫(yī)師

• 內(nèi)科學(xué)博士生導(dǎo)師（1997年）

• 國務(wù)院有突出貢獻(xiàn)專家（2001年）

• 全國有突出貢獻(xiàn)中青專家（2007年）

• 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會常委（2006-2012年）

• 中華心血管病分會合作工作委員會副主任（2020-2024年)

• 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會心臟病控制與預(yù)防專委會副主委（2011-2025年）

葉平教授

• 解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，享受國務(wù)院政府特貼

• 國家心血管中心心臟代謝專業(yè)委員會副主任委員

• 中華醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會發(fā)展工作委員會副主任委員等

• 《中華老年心腦血管病雜志》執(zhí)行主編，《慢性病學(xué)雜志》,《中華老年多器官疾病雜志》副主編

• 《中華心血管病雜志》，《中華內(nèi)科雜志》等多個雜志的編委

陳紅教授

• 北京大學(xué)人民醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師

• 北京大學(xué)心血管學(xué)系主任

• 北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管重癥中心名譽(yù)主任

• 中國研究型醫(yī)院學(xué)會心血管循證與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會主任委員

• 中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會心血管分會副主委

• 中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會心血管病精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)分會副會長

• 中國基層急救能力建設(shè)分會副會長

• 中華心血管病學(xué)會血脂異常組副組長

張大慶教授

• 主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師

• 醫(yī)學(xué)博士、美國TEMPLE大學(xué)心血管、血栓、藥理學(xué)中心博士后

• 研究方向為動脈粥樣硬化性心血管疾病

• 遼寧省醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)分會副主任委員

• 遼寧省細(xì)胞生物學(xué)學(xué)會心血管代謝醫(yī)學(xué)與細(xì)胞學(xué)研究專委會主任委員

• 中國膽固醇教育計劃（CCEP）專家指導(dǎo)委員會 常務(wù)委員

• 國家心血管病專家委員會心血管與代謝疾病中心專家委員會委員

• 中國心胸血管麻醉學(xué)會檢驗與臨床分會常務(wù)委員

• 中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會動脈粥樣硬化工作委員會專業(yè)委員

• 中國醫(yī)師協(xié)會檢驗醫(yī)師分會專家委員會委員

• 中國藥理學(xué)會藥源性疾病委員會委員

• 北美中華心臟學(xué)會（CAAC）國際專業(yè)委員

本文受訪專家：趙水平教授、葉平教授、陳紅教授、張大慶教授

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審批編碼：CN-186489 過期日期：2026-09-30

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