惡性高熱圍術(shù)期病例分析

濰坊市人民醫(yī)院 麻醉二科 張歡

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬溫州中心醫(yī)院 麻醉科 李俊杰

惡性高熱圍術(shù)期病例分析

摘要

惡性高熱（MH）是遺傳易感人群接受揮發(fā)性吸入麻醉藥、去極化肌松藥后誘發(fā)的致命性骨骼肌高代謝急癥，起病急、進(jìn)展快，若識(shí)別延誤、處置不當(dāng)病死率極高。本文以53歲男性腎上腺腫瘤手術(shù)術(shù)中并發(fā)惡性高熱病例為核心，結(jié)合惡性高熱發(fā)病機(jī)制、臨床特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、搶救流程、用藥規(guī)范及基因遺傳學(xué)特點(diǎn)，整合同類病例診療經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展完整病例復(fù)盤與綜合分析，總結(jié)早期識(shí)別、應(yīng)急搶救、術(shù)后管理及遠(yuǎn)期防控策略，為臨床同類事件處置提供參考。

關(guān)鍵詞：惡性高熱；全身麻醉；七氟烷；丹曲林鈉；腎上腺手術(shù)；RYR1 基因；圍術(shù)期急救

01

病例資料

（一）一般資料

患者，男性，53歲，ASA Ⅲ級(jí)，身高169cm，體重85kg，血型A+。 主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺腫瘤，擬行右側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)+右腎切除術(shù)。

既往史：既往有高血壓、糖尿病病史，長(zhǎng)期口服藥物控制；既往有右腎上腺腫瘤手術(shù)及麻醉史，無(wú)明確藥物、食物過(guò)敏史。

術(shù)前查體：體溫 36.6℃，心率 95次/分，血壓 136/95mmHg，呼吸 19次/分；神志清，張口度正常，頭頸活動(dòng)無(wú)受限，心肺、脊柱、四肢查體未見(jiàn)明顯異常。

術(shù)前輔助檢查：肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)基本正常；心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速；血糖、電解質(zhì)未見(jiàn)顯著異常；胸片未見(jiàn)心肺器質(zhì)性病變。

術(shù)前診斷：右側(cè)腎上腺腫瘤、高血壓、2型糖尿病。 擬施手術(shù)：右側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)+右腎切除術(shù)。

（二）麻醉及術(shù)中經(jīng)過(guò)

患者于 2026年04月20日15:10進(jìn)入手術(shù)間，常規(guī)連接心電監(jiān)護(hù)、脈搏血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳（ETCO?）等基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)。

麻醉誘導(dǎo)：麻醉誘導(dǎo)與維持：15:26麻醉開(kāi)始，丙泊酚2.0mg/kg、順阿曲庫(kù)銨 0.15mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg 靜脈誘導(dǎo)；15:30氣管插管（7.5），機(jī)械通氣（VT 500mL，RR 12次/分，F(xiàn)iO2 50%）。

麻醉維持：插管后以七氟烷吸入麻醉維持（呼氣末濃度1.5%~2.0%），聯(lián)合環(huán)泊酚、瑞芬太尼全憑靜脈復(fù)合維持麻醉，術(shù)中間斷追加羅庫(kù)溴銨維持肌松；術(shù)中根據(jù)循環(huán)變化，分次使用新福林、麻黃堿等藥物調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)。

惡性高熱發(fā)作及臨床表現(xiàn)：18:36患者術(shù)中突發(fā)生命體征異常： ETCO2從基線39mmHg驟升至75mmHg（升高92.3%），HR從78次/分升至130次/分隨后出現(xiàn)體溫快速上升、全身肌肉張力增高，結(jié)合吸入七氟烷用藥史，高度懷疑術(shù)中并發(fā)惡性高熱。

緊急處置時(shí)間線

1.18:40立即停用七氟烷等揮發(fā)性吸入麻醉藥，改全憑靜脈麻醉（TIVA，丙泊酚4~6mg/kg/h+瑞芬太尼0.1~0.2μg/kg/min）維持。更換麻醉機(jī)鈉石灰罐，加大氧流量純氧通氣，行過(guò)度通氣以加快麻醉藥物洗脫；

2.18:45啟動(dòng)多模式物理降溫：術(shù)中使用冰鹽水沖洗體腔、冰帽覆蓋頭部、頸部及腋窩冰袋各2個(gè)、腹股溝大動(dòng)脈冰敷等方式快速控溫；

3.18:50建立強(qiáng)化血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，持續(xù)監(jiān)護(hù)血?dú)?、血鉀、乳酸、尿量等指?biāo)；

4.針對(duì)高鉀血癥、酸中毒、循環(huán)波動(dòng)，先后予以 10% 葡萄糖酸鈣、胰島素 + 葡萄糖、呋塞米、碳酸氫鈉、甲潑尼龍、艾司洛爾及去甲腎上腺素、腎上腺素等血管活性藥物對(duì)癥處理；

5.19:15 靜脈予以丹曲林鈉 200mg（MH 特異性治療藥物）阻斷病理進(jìn)程，持續(xù)監(jiān)測(cè)癥狀，若肌強(qiáng)直未緩解或ETCO2再次升高，需追加丹曲林鈉50-100mg。；19:20生命體征趨于改善，HR從130次/分降至95次/分（下降26.9%）;19:35體溫38.2℃（較峰值下降2.0℃) , 維持核心體溫36.5-37.5℃，避免復(fù)升超過(guò)38℃ 。

持續(xù)搶救至 20:52，手術(shù)結(jié)束，患者帶管轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。

（三）術(shù)后轉(zhuǎn)歸

患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU密切監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、循環(huán)、電解質(zhì)、肌酶、尿量及血?dú)庾兓?，?qiáng)化對(duì)癥支持、臟器功能保護(hù)及MH復(fù)發(fā)防控。經(jīng)綜合治療，患者體溫逐步回落，肌肉張力恢復(fù)正常，高碳酸血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒完全糾正，生命體征趨于平穩(wěn)，未出現(xiàn)橫紋肌溶解加重、腎功能損傷、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，后續(xù)逐步脫離呼吸機(jī)、拔除氣管導(dǎo)管，康復(fù)出院。

02

診斷與鑒別診斷

（一）臨床診斷

結(jié)合誘因、典型臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及治療反應(yīng)，確診：圍術(shù)期惡性高熱（術(shù)中急性發(fā)作）。

診斷依據(jù)

明確誘發(fā)因素：術(shù)中使用經(jīng)典觸發(fā)藥物七氟烷（揮發(fā)性吸入麻醉藥），為惡性高熱首要誘因；

核心臨床表現(xiàn)：術(shù)中突發(fā)ETCO2急劇升高、心動(dòng)過(guò)速、體溫快速上升、全身肌肉僵直，符合MH典型四聯(lián)征；

實(shí)驗(yàn)室異常：術(shù)中出現(xiàn)高鉀血癥、乳酸升高、呼吸性合并代謝性酸中毒，為MH骨骼肌高代謝、細(xì)胞膜損傷的特征性改變；

治療應(yīng)答：停用吸入麻醉藥+對(duì)癥支持+足量丹曲林鈉治療后，患者各項(xiàng)異常指標(biāo)逐步恢復(fù)，癥狀快速緩解；

參照 MH 臨床評(píng)分量表：患者存在肌肉僵硬、高碳酸血癥、體溫驟升、高鉀血癥、心動(dòng)過(guò)速等多項(xiàng)陽(yáng)性指標(biāo)，評(píng)分達(dá)到 “很可能/幾乎確診” 惡性高熱標(biāo)準(zhǔn)。

惡性高熱臨床發(fā)病特點(diǎn)補(bǔ)充

結(jié)合文獻(xiàn)及多中心病例數(shù)據(jù)：MH首發(fā)癥狀以 ETCO2升高占比最高（92.2%），其次為竇性心動(dòng)過(guò)速（72.9%）、體溫升高（64.7%）、肌肉僵直（40.8%）；吸入麻醉藥聯(lián)合非去極化肌松藥時(shí)，MH發(fā)作潛伏期可長(zhǎng)可短，個(gè)體差異顯著。本例以 ETCO2升高為首要預(yù)警信號(hào)，與臨床流行病學(xué)特征一致。

（二）鑒別診斷

1. 麻醉深度過(guò)淺：麻醉過(guò)淺可出現(xiàn)心率增快、體動(dòng)，但不會(huì)出現(xiàn)體溫驟升、持續(xù)性 ETCO2升高及全身肌肉僵直，加深麻醉后癥狀可快速緩解，本例排除。

2. 術(shù)中甲狀腺危象：多合并甲亢病史，術(shù)前存在甲功異常，以高熱、心動(dòng)過(guò)速、大汗、煩躁為主要表現(xiàn)，無(wú)顯著肌肉僵直及頑固性高碳酸血癥，本例無(wú)甲亢基礎(chǔ)疾病，予以排除。

3. 嚴(yán)重感染/膿毒癥高熱：起病相對(duì)緩慢，多存在感染病灶，以持續(xù)性高熱、感染指標(biāo)升高為主，無(wú)突發(fā)肌肉僵直及麻醉用藥關(guān)聯(lián)，與本病例不符。

4. 抗膽堿能藥物反應(yīng)、惡性綜合征：多與精神類藥物、抗膽堿藥相關(guān)，無(wú)吸入麻醉藥誘發(fā)史，核心癥狀及發(fā)病機(jī)制不同，可排除。

03

機(jī)制分析

（一）分子與病理生理機(jī)制

惡性高熱為常染色體顯性遺傳疾病，核心致病基因?yàn)?strong>RYR1基因（骨骼肌蘭尼堿受體1基因），少數(shù)由 CACNA1S基因突變所致。

正常生理狀態(tài)下，RYR1通道調(diào)控骨骼肌肌漿網(wǎng)鈣離子釋放，維持肌肉興奮 - 收縮偶聯(lián)平衡；當(dāng)RYR1基因發(fā)生致病變異后，骨骼肌鈣通道結(jié)構(gòu)異常，對(duì)七氟烷、地氟烷、異氟烷等揮發(fā)性吸入麻醉藥高度敏感；醉藥物結(jié)合異常 RYR1 通道后，通道持續(xù)開(kāi)放，肌漿網(wǎng)大量鈣離子無(wú)序釋放至胞質(zhì)，形成惡性循環(huán)：鈣離子超載→骨骼肌強(qiáng)直性收縮→機(jī)體代謝率暴增→產(chǎn)熱劇增（高熱）、二氧化碳大量生成（高碳酸血癥）、ATP快速耗竭；繼發(fā)細(xì)胞膜破損、橫紋肌溶解、鉀離子大量外流（高鉀血癥）、乳酸堆積（代謝性酸中毒），嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)心律失常、腎功能衰竭、DIC、多器官衰竭。

（二）本例誘因分析

藥物誘因：七氟烷是臨床最常見(jiàn)的MH觸發(fā)藥物，國(guó)內(nèi)MH病例中七氟烷誘發(fā)占比55%~70%，是本次發(fā)作的直接原因；

基礎(chǔ)疾病影響：患者合并高血壓、糖尿病，全身代謝及血管調(diào)節(jié)功能偏弱，MH發(fā)作后更易出現(xiàn)循環(huán)波動(dòng)、內(nèi)環(huán)境紊亂，加重病情；

遺傳易感性：MH為遺傳性疾病，患者既往有麻醉手術(shù)史但未發(fā)作，提示為隱匿型易感人群，單次麻醉暴露不一定發(fā)病，再次接觸觸發(fā)藥物風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。

04

治療措施及循證評(píng)價(jià)

遵循歐洲惡性高熱研究組（EMHG）、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）MH 急救指南，本例采用去除誘因+特異性用藥+多器官支持+綜合對(duì)癥的標(biāo)準(zhǔn)化搶救方案，分述如下：

（一）緊急去除誘發(fā)因素（首要措施）

立即停用七氟烷等所有揮發(fā)性吸入麻醉藥，徹底更換麻醉機(jī)鈉石灰，高流量純氧行過(guò)度通氣，加速體內(nèi)麻醉藥物洗脫，從源頭阻斷病理進(jìn)程；

終止不必要的手術(shù)操作，優(yōu)先保障搶救，待生命體征穩(wěn)定后再完成手術(shù)。循證要點(diǎn)：盡早切斷觸發(fā)因素是降低MH病死率的基礎(chǔ)，疑診MH即需 “疑罪從有”，第一時(shí)間停用吸入麻醉藥。

（二）特異性藥物：丹曲林鈉應(yīng)用

丹曲林鈉是目前全球唯一獲批的MH特效治療藥物，作用機(jī)制為直接抑制異常RYR1鈣通道，減少鈣離子外流，終止骨骼肌高代謝狀態(tài)。

用藥時(shí)機(jī)與劑量：本例在MH發(fā)作后及時(shí)啟動(dòng)丹曲林鈉治療，單次給予200mg靜脈推注，用藥后患者肌肉僵直、高熱、高碳酸血癥逐步緩解；

循證依據(jù)：丹曲林鈉給藥間隔與預(yù)后直接相關(guān)：發(fā)作至用藥＜30分鐘，并發(fā)癥率及病死率極低；間隔＞60分鐘，病死率顯著上升。即便無(wú)法即刻獲取，也需持續(xù)調(diào)配，且MH發(fā)作后24~48小時(shí)存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需備藥預(yù)防二次發(fā)作；

現(xiàn)狀分析：歐美醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)配備丹曲林鈉，MH病死率已降至4%左右；國(guó)內(nèi)藥物普及度不足，既往因缺藥、用藥延遲導(dǎo)致部分病例搶救失敗，本例醫(yī)院常備特效藥物，為搶救成功提供關(guān)鍵保障。

（三）多模式降溫治療

采用體表冰敷+體腔冰鹽水沖洗聯(lián)合降溫方案，快速控制核心體溫，減少高熱對(duì)腦細(xì)胞、心肌、肝腎等臟器的不可逆損傷。指南建議：核心體溫降至 38.5℃以下時(shí)逐步放緩降溫，避免低體溫并發(fā)癥。

（四）內(nèi)環(huán)境紊亂糾正

高鉀血癥：聯(lián)合使用葡萄糖酸鈣（心肌保護(hù)）、胰島素+葡萄糖（細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)鉀離子）、呋塞米（促進(jìn)鉀排泄），是MH高鉀血癥的經(jīng)典急救方案；

酸中毒：通過(guò)過(guò)度通氣糾正呼吸性酸中毒，pH＜7.2時(shí)輔以碳酸氫鈉靜脈輸注糾正代謝性酸中毒；

循環(huán)支持：根據(jù)血壓、心率變化，個(gè)體化使用α/β受體阻滯劑、血管活性藥物，維持循環(huán)穩(wěn)定，防范惡性心律失常。

（五）強(qiáng)化監(jiān)護(hù)與臟器保護(hù)

術(shù)中及術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)：ECG、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、體溫、ETCO2、血?dú)狻⒀?、肌酸激酶（CK）、肌紅蛋白、尿量。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)橫紋肌溶解及腎功能變化，堿化尿液、充分補(bǔ)液，預(yù)防肌紅蛋白堵塞腎小管導(dǎo)致急性腎衰。

05

病例討論與臨床反思

（一）本病例救治成功經(jīng)驗(yàn)

1 早期識(shí)別，預(yù)警及時(shí)：麻醉團(tuán)隊(duì)熟練掌握MH首發(fā)征象，以不明原因ETCO2驟升為第一預(yù)警，未簡(jiǎn)單歸因于麻醉、通氣問(wèn)題，第一時(shí)間懷疑惡性高熱，為搶救爭(zhēng)取黃金時(shí)間；

2 流程規(guī)范，處置迅速：嚴(yán)格遵循MH急救流程，同步完成停藥、通氣調(diào)整、降溫、對(duì)癥處理、調(diào)用丹曲林鈉，團(tuán)隊(duì)分工明確、應(yīng)急能力強(qiáng)；

3 特效藥物保障：院內(nèi)常備丹曲林鈉，實(shí)現(xiàn)快速給藥，從根源上阻斷 MH 病理進(jìn)展，是搶救成功的核心；

4 全程精細(xì)化管理：術(shù)中至術(shù)后ICU無(wú)縫銜接，持續(xù)監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境、肌酶、臟器功能，有效規(guī)避橫紋肌溶解、腎衰、MH復(fù)發(fā)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

（二）存在的風(fēng)險(xiǎn)與不足

1.術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足：患者既往有麻醉手術(shù)史，但術(shù)前未針對(duì)MH遺傳易感風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行專項(xiàng)問(wèn)詢與篩查，對(duì)隱匿型易感人群預(yù)判不足；

2.藥物選擇考量：對(duì)于有多次麻醉史、基礎(chǔ)代謝疾病的高?；颊?，未優(yōu)先選擇全憑靜脈麻醉，仍使用七氟烷吸入維持，增加了MH觸發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；

3.宣教與基因篩查缺失：術(shù)后未及時(shí)建議患者及直系親屬行RYR1基因檢測(cè)，無(wú)法明確家族遺傳狀態(tài)，不利于遠(yuǎn)期麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

（三）結(jié)合文獻(xiàn)的延伸分析

MH流行病學(xué)與藥物風(fēng)險(xiǎn)：所有氟化吸入麻醉藥（七氟烷、地氟烷、異氟烷等）均為觸發(fā)藥物，對(duì)于MH易感人群，應(yīng)避免使用琥珀膽堿，但非去極化肌松藥（如羅庫(kù)溴銨）并非絕對(duì)禁忌，需結(jié)合患者具體情況權(quán)衡；臨床需對(duì)反復(fù)手術(shù)麻醉、不明原因家族麻醉意外史患者重點(diǎn)警惕。

基因檢測(cè)的臨床價(jià)值：RYR1基因突變呈常染色體顯性遺傳，先證者確診后，直系親屬均需行基因檢測(cè)，明確易感狀態(tài)?；驒z測(cè)陽(yáng)性的易感人群，后續(xù)麻醉需終身采用全憑靜脈麻醉（TIVA），并在病歷中永久標(biāo)注'MH易感'標(biāo)識(shí)。

院內(nèi)應(yīng)急體系建設(shè)：各級(jí)手術(shù)室需建立惡性高熱應(yīng)急預(yù)案，定點(diǎn)儲(chǔ)備丹曲林鈉、急救藥品與降溫設(shè)備，定期開(kāi)展應(yīng)急演練，縮短藥物調(diào)配與搶救響應(yīng)時(shí)間。

06

臨床總結(jié)與防控建議

（一）總結(jié)

本例為中老年腎上腺腫瘤患者，術(shù)中使用七氟烷誘發(fā)急性惡性高熱，依靠早期識(shí)別、規(guī)范急救、特效藥物、多學(xué)科監(jiān)護(hù)實(shí)現(xiàn)成功救治。惡性高熱雖發(fā)病率低，但致死致殘風(fēng)險(xiǎn)極高，其發(fā)病與 RYR1 遺傳缺陷、吸入麻醉藥密切相關(guān)，ETCO2異常升高是最敏感的早期信號(hào)，臨床麻醉醫(yī)師必須牢記典型臨床表現(xiàn)與急救流程。

（二）圍術(shù)期防控建議

1 術(shù)前篩查詳細(xì)詢問(wèn)麻醉史、家族史，重點(diǎn)排查：家族麻醉意外、術(shù)中不明原因高熱、肌肉疾病、既往麻醉后肌酶升高等高危因素；高危人群術(shù)前建議行RYR1基因檢測(cè)。

2 麻醉方案優(yōu)化對(duì)MH可疑/易感人群，全程采用全憑靜脈麻醉，杜絕使用七氟烷、地氟烷等揮發(fā)性吸入麻醉藥及琥珀膽堿。

3 術(shù)中監(jiān)測(cè)強(qiáng)化所有全身麻醉患者常規(guī)持續(xù)監(jiān)測(cè) ETCO2、體溫、心率；一旦出現(xiàn)無(wú)誘因ETCO2持續(xù)升高、心動(dòng)過(guò)速、體溫上升，優(yōu)先考慮MH。

4 物資與預(yù)案管理手術(shù)室常備丹曲林鈉、降溫用品、急救藥品，制定MH標(biāo)準(zhǔn)化急救流程，定期開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)與演練。

5 術(shù)后隨訪與遺傳咨詢確診MH患者，術(shù)后完善肌酶、腎功能復(fù)查；告知患者疾病遺傳特性，建議直系親屬行基因檢測(cè)，建立終身麻醉高危檔案，避免后續(xù)再次接觸觸發(fā)藥物。

七、參考文獻(xiàn)（結(jié)合文中引用）

[1] 歐洲惡性高熱研究組。惡性高熱識(shí)別與管理指南 [J]. British Journal of Anaesthesia, 2010.

[2] 國(guó)內(nèi)惡性高熱臨床研究協(xié)作組。我國(guó)惡性高熱臨床特征與預(yù)后分析 [J]. 臨床麻醉學(xué)雜志.

[3] Larach MG. 惡性高熱臨床診斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) [J]. Anesthesiology, 1994.

[4] 惡性高熱發(fā)病機(jī)制與 RYR1 基因相關(guān)性研究進(jìn)展 [J]. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志.

[5] 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) (ASA). 惡性高熱急救與用藥指南，2021.

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