檢查組出動！大批醫(yī)院迎來嚴(yán)查

導(dǎo)語

大批醫(yī)院，將迎“穿透式”體檢！

近期，陜西省醫(yī)療保障局公布了《2026年度醫(yī)保基金飛行檢查第三方服務(wù)項目中標(biāo)（成交）結(jié)果公告》。

根據(jù)采購公告，陜西省醫(yī)保局將引入6家第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，對漢中、商洛、延安、榆林等10個市開展省級飛檢，覆蓋170家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和330家定點零售藥店。

但值得關(guān)注的不是檢查規(guī)模，是付費(fèi)方式變了。

根據(jù)采購文件，本次第三方的費(fèi)用分為兩部分：

一是基本服務(wù)費(fèi)，一次性打包付費(fèi)；

二是績效獎勵：根據(jù)被檢查機(jī)構(gòu)最終上繳違規(guī)基金本金數(shù)量，按照下表進(jìn)行績效獎勵，最高不超過30萬元。

除了陜西，近期湖南、四川、云南、江西等省密集啟動招標(biāo)，各式檢查組正在全國鋪開。

大批醫(yī)院，將迎“穿透式”體檢！

5月9日，湖南省醫(yī)保局公布了醫(yī)保基金專項整治“百日行動”第三方服務(wù)采購結(jié)果，兩家機(jī)構(gòu)中標(biāo)。

按照計劃，這次“百日行動”將圍繞倒賣回流藥、違規(guī)超量開藥等重點問題建立大數(shù)據(jù)篩查規(guī)則，鎖定一批問題線索，查處一批典型案例。

中標(biāo)機(jī)構(gòu)同步搭建的七大分析模塊覆蓋了藥品追溯碼比對、超量開藥標(biāo)桿值監(jiān)測、騙取生育津貼篩查、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“三假”監(jiān)測、過度醫(yī)療標(biāo)桿值鎖定、集采政策落實比對等關(guān)鍵領(lǐng)域，還專門建設(shè)了反欺詐可視化模塊，動態(tài)追蹤各專項行動的進(jìn)展和成果數(shù)據(jù)。

簡單說，湖南的做法是把飛檢的數(shù)據(jù)篩查規(guī)則系統(tǒng)化，讓違規(guī)問題在數(shù)據(jù)層面先“顯形”，再由現(xiàn)場核查跟進(jìn)。

緊隨其后，5月7日，四川省醫(yī)保局也公布了省本級專項核查項目中標(biāo)結(jié)果。

根據(jù)采購項目公告，2026年，四川擬現(xiàn)場核查50家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和150家定點零售藥店，10月31日前完成對所有定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場核查工作，11月30日前完成所有資料歸檔工作。

采購文件同步公開了詳細(xì)的檢查清單：

采購文件還專門要求派出人員必須執(zhí)行回避制度，近親屬不得與被檢查機(jī)構(gòu)法人、負(fù)責(zé)人存在特定關(guān)系，檢查組與被檢機(jī)構(gòu)之間必須“清清白白”。

5月25日，云南省醫(yī)保局更進(jìn)一步，直接購買了三年的第三方服務(wù)。

中標(biāo)方，未來三年將配合完成8個州市和省本級的年度飛檢任務(wù)（合同一年一簽），每組檢查組不少于8人，每個統(tǒng)籌區(qū)檢查時間約10天。

此外，中標(biāo)方須同步承擔(dān)國家飛檢、專項飛檢、“點穴式”飛檢等任務(wù)，這意味著第三方機(jī)構(gòu)的參與不是“一錘子買賣”，而是嵌入醫(yī)保飛檢全體系的長期合作伙伴。

第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)和大數(shù)據(jù)技術(shù)的引入，只是2026年醫(yī)保基金監(jiān)管升級的一條線。另一條線，正在從“發(fā)動群眾”這個維度同步收緊。

多省公布舉報電話！

2026年醫(yī)保基金監(jiān)管全面收緊

近期，河南、山東、福建、湖南、廣西、新疆等全國多地醫(yī)保部門密集發(fā)布公告，面向全社會公開征集違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索。

征集范圍覆蓋了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等各類主體，舉報內(nèi)容細(xì)化到偽造CT和核磁影像騙保、編造麻醉記錄和手術(shù)記錄虛構(gòu)診療項目、篡改藥品耗材進(jìn)銷存記錄虛假開藥、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、串換醫(yī)療項目等具體違規(guī)行為。

據(jù)國家醫(yī)保局披露，目前全國31個省及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已建立舉報獎勵制度，2025年全國共發(fā)放舉報獎勵金155.8萬元。以河南為例，對符合獎勵條件的舉報人，按查實金額的5%給予獎勵，最高可達(dá)20萬元。

如果說第三方飛檢是專業(yè)的“尖兵”，群眾舉報就是無處不在的“耳目”。而這兩張網(wǎng)之外，還有一張更大的“技術(shù)網(wǎng)”正在兜底。

近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)推進(jìn)智能監(jiān)管體系建設(shè)，目前已研發(fā)幾十種大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，能夠?qū)账⑻姿ⅰ⑻摷僮≡骸⒌官u回流藥等各類違規(guī)行為進(jìn)行精準(zhǔn)識別和高效打擊。

三張網(wǎng)疊加，正在把醫(yī)保基金監(jiān)管的每一個盲區(qū)全部照亮，無論從哪個角度觸碰醫(yī)保基金，都將撞在這三張網(wǎng)的交叉點上。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)而言，合規(guī)從來不是一道選答題，而是必答題——答錯了的代價，沒有人能輕松承擔(dān)。

來 源 / 華醫(yī)網(wǎng)綜合

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