400多個家庭投訴：英國設立助產專員，誓言不再讓產婦被忽視

英國政府宣布，將設立全國助產事務專員。此前一份措辭嚴厲的報告指出，英國國家醫療服務體系在相關護理中反復失誤，令許多家庭承受痛苦。

這份“快速審查”由瓦萊麗·阿莫斯女男爵牽頭，呼吁緊急改革女性及其家庭在孕期和分娩過程中被對待的方式，尤其是她們與醫護人員互動的環節。阿莫斯強調，一旦發生不良事件，而家屬又對英國國家醫療服務體系內部審查結論提出異議，家庭應有權要求對其護理經歷進行獨立調查。

阿莫斯表示，盡管“英格蘭絕大多數妊娠和分娩結果都是積極的，我們也看到了許多良好實踐的例子”，但糟糕護理已深植于整個體系之中。政府回應稱，接受她提出的關鍵建議，即設立一名全國專員，提供獨立領導并推動體系承擔責任。英國衛生部還將于12月發布全國助產行動計劃。

由失去親人的家庭等組成的“助產安全聯盟”表示，仍有必要啟動法定的公開調查，并稱設立助產事務專員的建議“從根本上是危險的”，因為這一職位并非“真正有意義地獨立”。

阿莫斯團隊發現的問題包括：女性和分娩者“沒有被傾聽、沒有被聽見、也沒有被相信”，這對她們所接受護理的安全性和質量造成“嚴重后果”，導致本可避免的傷害、創傷，以及對自身和整個體系失去信心。

種族主義、歧視和結構性不平等“貫穿整個助產和新生兒護理體系”，對結果以及女性和嬰兒所接受護理的質量產生深遠影響。“服務設計本身無法確保持續一致的安全”，產前護理也未能滿足實際需要。整個體系“支離破碎，護理缺乏一致性”，包括心理健康服務、產前護理、分娩和生產環節之間都“沒有銜接起來”。

一些患者稱，由于溝通不暢和信息不足，她們“無法對醫療程序作出知情同意”。還有人表示，由于麻醉阻滯不足，她們在剖宮產或器械助產分娩過程中“承受了疼痛和痛苦”。患者還講述了種族主義和歧視經歷，包括“遭受不公平或不平等對待，導致延誤和不安全護理，有時后果是毀滅性的”。一些人稱，在英國國家醫療服務體系病房中遭遇刻板印象和種族辱罵，也有人提到伊斯蘭恐懼癥和反猶主義。一名穆斯林患者被問“你為什么穿這個？”，一名猶太患者則被告知“猶太人很狡猾”。

工作人員表示，當他們對自己是否能夠提供安全護理提出擔憂，或指出工作負荷過重時，常常“被忽視、被打發”。

工作人員也遭遇種族主義，“既來自其他員工，也來自女性、分娩者及其家庭”。他們還表示，自己在條件差、甚至有時危險的臨床環境中工作，“經常長時間輪班卻沒有休息，工作區域也缺乏適當的休息空間”。

總體而言，報告指出，相關服務并非以確保持續安全為目標來設計，結果導致“本可避免的傷害和終身創傷”，而且“當問題發生時，醫療信托機構缺乏問責”。在傷害發生后試圖尋求答案的家庭認為，內部調查團隊是在“自己給自己批作業”，而且“調查結果與事件最初經過相矛盾，或者淡化、重塑失誤性質”。據稱，英國國家醫療服務體系信托機構的領導層也更看重維護自身聲譽，而不是從錯誤中吸取教訓。

患者表示，問題發生時，她們常被告知這“只是碰上了這種事”，盡管她們明知傷害已經造成。“女性和家庭告訴我們，有些情況下傷害已經發生，但因為工作人員認定護理中沒有錯誤，所以根本沒有啟動調查或審查。”阿莫斯審查收集了450多個家庭的意見，并在公開征集證據過程中收到超過10500份回應。

他們還表示，體系長期承受勞動力壓力，存在人員短缺、流失、排班空缺以及高缺勤率等問題。報告還發現，護理是在“維護不善、有時甚至不安全的臨床環境中”提供的。這份報告發布前不到一周，由資深助產士唐娜·奧肯登主持、針對諾丁漢大學醫院英國國家醫療服務體系信托機構的調查認定，由于該信托機構存在“根深蒂固的系統性失靈”，500多名母親和嬰兒遭受了本可避免的傷害或死亡。

諾丁漢大學醫院信托機構多年來一直知道其助產部門存在嚴重問題，卻未采取行動阻止更多死亡發生。阿莫斯表示，她聽到了“令人心碎的案例”，并稱“這些事件給家庭帶來的情感打擊和代價難以言表”。她說：“無論居住在哪里，女性、嬰兒和家庭都應得到安全、富有同情心且公平的助產和新生兒護理。

“但這項調查一次又一次聽到，人們沒有被傾聽，傷害不斷重演，而當問題發生時，家庭得不到清晰的解釋，也看不到問責。“這份報告提出了改變現狀的切實行動方案。”談到自己的建議時，阿莫斯表示，新設的助產事務專員必須向議會負責，并“始終不懈地聚焦于改善助產和新生兒護理”，目標是重新設計整個服務體系。

這包括“明確全國最低安全標準，并建立有效的治理和問責機制”。報告稱，英國國家醫療服務體系各信托機構董事會必須清楚掌握患者如何被分診接受護理，包括定期審查等待時間和服務表現。報告還建議，在一年內制定關于優質分診的全國標準，所有助產單元都必須配備專門的分診人員，且這些人員都應接受快速評估培訓。

阿莫斯表示，如果改善對女性的分診，“就能挽救生命，減少傷害”。報告還指出，一旦發生死亡或傷害，“應向家庭完整說明事情經過”。報告補充說：“信托機構與家庭之間存在權力失衡，雙方可動用的資源也不對等，這會妨礙家庭在問題發生后得到她們應得的答案。”

報告還表示，政府以及英國醫學總會和護理與助產委員會等監管機構，必須“將種族主義、歧視和不平等視為助產安全中的關鍵問題”。她呼吁立即采取措施，“改善護理質量委員會對醫院助產服務的監管監督”，并推動各機構更緊密協作，以明確責任、消除重復、提升效率。

英國衛生大臣詹姆斯·默里表示：“長期以來，女性、嬰兒和家庭一直被一個不愿傾聽的體系所辜負。她們的故事令人心碎，也要求我們采取行動。任命英國首位助產和新生兒護理專員，將推動持久改變，并確保女性和家庭不再被忽視。”

政府還承諾推出全國圍產期公平與反歧視項目。此外，政府將新設約1000個臨時崗位，并投入超過1000萬英鎊，幫助新取得資格的助產士進入英國國家醫療服務體系工作。分娩創傷協會”表示，阿莫斯審查“讓家庭失望”，也是“一次巨大的錯失機會”。