大咖風范 | MDT團隊云端聚力，共話多線耐藥HR+/HER2-晚期乳腺癌的治療之策

*僅供醫學專業人士閱讀參考

兩大MDT團隊攜手，共探一例經多線治療失敗的HR+/HER2-晚期乳腺癌的診療路徑！

2026年6月22日，《大咖風范 乳腺癌多學科診療交互欄目》線上學術交流如期與大家相見。本次會議由復旦大學附屬腫瘤醫院與浙江大學附屬第一醫院MDT團隊聯合呈現，復旦大學附屬腫瘤醫院邵志敏教授擔任大會主席，浙江大學附屬第一醫院陳璐艷教授匯報了一例歷經多線治療的HR+/HER2-晚期乳腺癌病例，兩大MDT團隊圍繞該病例進行深入分析與探討，旨在推動乳腺癌診療的規范化、精準化與個體化發展。現將會議重要內容整理如下，以饗讀者。

圖1 兩大MDT團隊

一例晚期HR+/HER2-乳腺癌病例診療全程

病例分享環節由浙江大學附屬第一醫院傅佩芬教授主持，陳璐艷教授進行病例介紹。

患者為44歲絕經前女性，因發現左乳腫塊4月就診，既往史無特殊。

初診評估（2024年6月）：

• 查體：左乳外上象限片狀增厚，范圍約5*5cm，左腋窩觸及一枚腫大淋巴結，右乳及右腋窩無殊，雙乳頭擠壓后未見溢血溢液。

• 超聲：乳腺B超示左乳較大一枚腫塊，BI-RADS 5類，左腋下多發淋巴結腫大。肝膽B超示脂肪肝，肝內多發低回聲灶，肝島待排。

• 鉬靶：左乳外上象限后部結構不對稱影，BI-RADS 4a類。

• MRI：乳腺MRI示左乳外上象限腫塊（大小46mm*28mm），BI-RADS 5類，左側腋下多發腫大淋巴結；附見：胸骨片狀強化影。胸椎MRI未見異常。腰椎MRI示退行性變，L3椎體左側異常強化小結節。

• 病理：（左乳）乳腺浸潤性癌（非特殊類型），HER2-B（0，有細胞膜表達），ER（弱陽性，40%），PR（弱陽性，30%），AR（中等陽性，75%），Ki-67（+，60%）。左腋窩淋巴結查見癌轉移。

• PET/CT：左側乳腺多發FDG代謝異常增高結節及團塊，符合乳腺癌表現；左腋下、左側胸肌深面及左側鎖骨區多發淋巴結轉移；L3椎體及胸骨體偏左側局灶FDG代謝異常增高，骨質密度略增高，考慮骨轉移；肝實質密度彌漫性欠均勻減低，放射性攝取未見異常增高。

診斷：左乳癌伴左腋窩淋巴結轉移性癌，cT2N3aM1，IV期，Luminal B型，成骨性骨轉移考慮。

治療歷程：

? 晚期一線內分泌治療（2024-06-20至2025-07-18）：

• 卵巢功能抑制（OFS）藥物+阿那曲唑+哌柏西利，每2-3周期評估療效，同時應用地舒單抗。

• 基因檢測示3個（PIK3CA、TP53、MDM4）I類致病/II類可能致病突變，5 個III類臨床意義不明突變。

• 2025年1月行左乳單切+左腋窩淋巴結清掃。術后病理示左乳腺浸潤性導管癌（非特殊類型，WHO III級）伴淋巴結轉移性癌，MP評分為2級，腫瘤大小為35*25*15mm。免疫組化示ER（弱至中等約30%，強+約10%），PR（-），AR（中強+，70%），Ki-67（熱點區+，50%），HER2（2+），FISH（-）。淋巴結轉移12/30：（2、3組）2/4；鎖骨下淋巴結1/1；胸肌間淋巴結2/3。

• 2025-03-06至2025-03-27完成術后局部放療。術后仍行OFS+阿那曲唑+哌柏西利，并聯合地舒單抗，每三月復查。

首次進展：2025-06-24肝臟MRI平掃+彌散+增強（3.0T），結果示肝S7、S3結節，較2024-12-19時MRI結果有新發，考慮轉移瘤。一線無進展生存期（PFS）為13個月。

? 二線治療（2025-07-18至2025-11-21）：

患者入組III期CAPItrue研究，于2025-07-18開始接受卡匹色替+氟維司群二線內分泌治療。

2025-11-02全腹CT平掃+增強，結果示肝臟多發轉移瘤，對比2025-09-06時CT結果增多、增大。

2025-11-04 PET/CT復查，結果示右乳外下象限致密結節，FDG代謝增高，較2024-12-18時PET/CT新增，考慮惡性可能大；左側鎖骨下窩兩枚FDG代謝輕度增高小淋巴結，考慮轉移；肝內多枚FDG代謝增高低密度結節，較前新增，考慮多發肝轉移瘤；掃描區見多處骨骼骨質密度增高伴FDG代謝增高，考慮骨轉移瘤伴腫瘤活性。2025-11-07評估確認第二次疾病進展（PD），出組臨床試驗，二線PFS為4個月。

?三線治療（2025-11-21至2026-04-01）：

患者再次入組II期HLX22-BC201研究，于2025-11-21行重組人源化抗HER2單克隆抗體注射液（HLX22）+德曲妥珠單抗（T-DXd）治療。

2026-03-25全腹CT平掃+增強（肝多發轉移瘤復查）結果對比2026-02-07時CT結果病灶增多、增大。腰椎及骨盆組成骨多發骨轉移。三線PFS為4個月。

?四線治療（2026-04-01至2026-05-29）：

患者于2026-04-01開始接受伊那利塞+氟維司群+CDK4/6抑制劑治療。

2026-04-08（肝占位穿刺標本）見癌浸潤或轉移，結合病史及免疫組化可符合乳腺癌轉移，HER2-4B5(1+)，ER-SP1 (中至強+，70%)，PR-EP2（中至強+，30%），Ki67-MIB-1（+，約50%）。

2026-04-10，NGS-MRD1示PIK3CA、ESR1I類變異，TP53 II類變異；NGS-MRD2示517.67MTM/ml，陽性。

肝臟評估：2026-04-15肝膽B超示肝內多發占位MT（S7段：2.6*2.1cm）；2026-05-19肝膽B超示肝內多發占位MT較前增大（S7段：4.8*3.3*3.2cm）；2026-05-29全腹CT（肝多發轉移瘤復查）結果對比2026-03-25 CT結果，部分病灶稍增大，增多。此外，患者出現右側骨盆以及大腿處疼痛。鑒于患者PD，四線PFS為2個月。

?五線治療（2026-05-29至今）：

2026-05-29患者行白蛋白紫杉醇單藥治療，主訴右側骨盆以及右側大腿處骨痛較前好轉。

圖2 診療經過

問題討論：1. 基因多節點突變是否與該患者疾病進展迅速、腫瘤負荷重及易產生耐藥相關？2. 精準檢測應在何時介入更為合適？3. 白蛋白紫杉醇單藥治療進展后，后續治療方案應如何選擇？4. PAM通路抑制劑的序貫使用策略應如何考量？5. ADC治療進展后，是否可繼續使用ADC？6. 該患者接受積極局部治療的臨床價值與意義如何？

病例MDT討論

病例討論環節由復旦大學附屬腫瘤醫院范蕾教授主持，兩大MDT團隊對上述病例進行了詳細分析和深入探討。

影像科：基線時轉移灶的確定

浙江大學附屬第一醫院李志教授表示，該患者的基線評估較為完善。針對基線時已明確存在多發腋窩淋巴結轉移，為評估轉移負荷，進一步行骨骼檢查，如胸椎及腰椎MRI，并于腰椎L3椎體發現轉移性病灶。事實上，2024年12月PET/CT檢測結果顯示胸骨及腰椎L3左側存在異常高代謝病變。經對比發現，胸骨病灶因超出胸椎MRI掃描范圍而未能顯示，但乳腺MRI掃描范圍可覆蓋胸骨層面，可見該處呈明顯強化，與PET/CT所示相符；腰椎L3病灶則在MRI與PET/CT上均呈現出異常信號。此外，基線超聲提示肝臟多發異常回聲且未能定性，故于2024年8、9月行肝臟CT及MRI檢查，以對肝臟多發細小結節進行定性評估。

病理科：腫瘤異質性及HER2表達變化

浙江大學附屬第一醫院李燕園教授首先回顧患者的病理學檢測結果，即該病例從穿刺標本、新輔助治療術后標本到肝穿轉移灶標本，細胞形態和免疫組化表型雖存在一定異質性（ER、PR、HER2表達有所波動），但三次檢測均呈現高增殖指數，可歸為Luminal B型。此類患者生物學行為侵襲性強，本例如初診即Ⅳ期，經積極治療后新輔助療效欠佳、腫瘤殘存顯著且多線耐藥，提示除ER驅動通路外，尚存在其他關鍵基因驅動因素致其不良預后。至于ER/PR檢測結果的差異，可能為腫瘤多克隆性或異常表達所致。關于多基因檢測，李燕園教授指出，復旦分型或可適用于該例患者。結合患者檢測結果，如三次檢測增殖指數均>50%，伴有PIK3CA與TP53聯合突變，腫瘤突變負荷（TMB）及總體突變負荷均較高，且多個基因存在多位點突變等，其可能為SNF3增殖型或伴有SNF4 RTK驅動型，期待這一模型將為患者的后續治療提供指導。

復旦大學附屬腫瘤醫院左珂教授表示，對于該患者的HER2表達，3次免疫組化均呈現明顯差異，這種時空異質性在臨床上并不少見。總體而言，本病例為HER2非擴增、低表達，其對應用T-DXd等ADC的臨床獲益率可能與HER2空間分布相關，但具體機制尚待闡明。此外，患者自2025年7月起接受氟維司群治療，至2026年4月肝穿刺時ER仍呈高表達，提示SERD藥物誘導的ER下調效應并不顯著。而臨床實踐中，氟維司群治療后患者的ER多呈現顯著下調甚至接近陰性的狀態。基于此，患者更換SERD藥物或其他ER降解劑以優化治療策略有待進一步探討。

乳腺綜合治療科（含外科、內科）：PAM通路檢測時機及聯合PAM通路抑制劑的考量

復旦大學附屬腫瘤醫院黃亮教授指出，INAVO120研究提示，HR+/HER2-患者常規進行PAM通路檢測有助于指導精準治療，個人建議此類人群越早檢測越好，新輔助時期即可進行檢測。對于HER2陽性乳腺癌，研究發現如果患者存在PIK3CA突變，其病理學完全緩解（pCR）率可能下降10%~15%。因此，HER2陽性且伴有PIK3CA突變患者或可通過聯合PAM通路抑制劑來提高治療療效。對于輔助治療人群，術后也是多基因檢測的良好時機。如三陰性乳腺癌（TNBC）、HR+/HER2-且淋巴結≥4枚的高危患者、新輔助治療后未達到pCR（non-pCR）患者，輔助基因檢測可為其提供預后價值。此外，晚期患者進行多基因檢測更為必要。無論初治晚期、疾病進展或治療過程中出現疑難狀況時，均應積極進行多基因檢測。同時，動態監測循環腫瘤DNA（ctDNA）或微小殘留病灶（MRD）也有助于評估療效，并可提前預測耐藥或復發傾向。基于此，個人認為多基因檢測應及早實施，且在隨訪及維持治療階段亦可定期檢測。

浙江大學附屬第一醫院何夢燁教授表示，INAVO120研究雖未為該類患者提供直接的數據支持，但其亞組分析提示，PIK3CA突變合并TP53突變者預后較差。鑒于該亞組的不良預后及侵襲性生物學行為，在經濟條件許可的前提下，建議聯合PI3K抑制劑治療。盡管該策略尚需更多臨床研究驗證，但在臨床實踐中，若排除其他影響因素，可考慮早期聯合，以改善治療結局。對于后續治療策略，何夢燁教授表示，目前患者行白蛋白紫杉醇化療有效，可明顯緩解其癥狀。在該化療藥進展后，鑒于患者伴有ESR1突變，可口服SERD類藥物進行維持治療。在化療及內分泌治療失敗后，再選擇ADC藥物治療。

復旦大學附屬腫瘤醫院賀敏教授指出，針對HR+/HER2-且伴有PAM通路突變患者的二線治療策略，除阿培利斯外，近年來卡匹色替和伊那利塞的問世亦為此類人群提供了更多選擇。盡管后兩者作用于同一信號通路，但其靶點覆蓋范圍及臨床應用場景存在顯著差異。卡匹色替靶向譜更廣，除PIK3CA突變外，AKT突變或PTEN缺失亦為其精準適用人群；伊那利塞目前僅針對PIK3CA突變患者。此外，伊那利塞主要適用于輔助內分泌治療期間或停藥一年內進展的患者，采用三藥聯合方案；卡匹色替可用于后線治療，包括接受過不超過一線化療的患者，采用兩藥聯合方案。因此，臨床實踐中應按其醫保適應癥及臨床研究的入組場景進行使用。對于該患者的后續治療策略，賀敏教授表示同意何夢燁教授的治療建議。

復旦大學附屬腫瘤醫院范蕾教授表示，若患者為SNF4型，可選用卡培他濱/長春瑞濱，或在白蛋白紫杉醇基礎上聯合小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKI），如法米替尼、阿帕替尼。同時，邵志敏教授團隊提出的ADC“switch”平臺提示，更換靶點與細胞毒性載荷的ADC治療，可能為耐藥后患者帶來新選擇。

最后，大會主席邵志敏教授率先肯定該病例為臨床帶來的諸多啟示。首先，此例初診IV期患者局部治療時機的選擇值得探討，外科局部干預應以解決局部并發癥、改善生活質量為前提，并選擇能夠長期維持的時機實施。其次，腔面型乳腺癌首選內分泌治療已成共識，但在CDK4/6抑制劑經治后進展的患者中，后續治療選擇日益增加，這主要基于多基因檢測的加持。目前，本中心已對絕大多數晚期及部分早期患者常規開展多基因檢測，以識別潛在靶點。在HR+/HER2-患者中，復旦分型及各類突變譜的檢出，正為此類人群的精準治療策略提供重要依據。綜上，精準檢測的價值不應僅限于TNBC或胚系突變篩查，在HR+患者中同樣具有重大臨床意義，值得全面推行。

*此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場。