保健品進(jìn)藥店：從“灰色地帶”到“合規(guī)紅線”

2026年，國(guó)家醫(yī)保局繼續(xù)在全國(guó)部署開(kāi)展打擊醫(yī)保藥品領(lǐng)域違法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)行動(dòng)。自5月14日起，國(guó)家醫(yī)保局在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金專項(xiàng)飛檢。截至目前，已連續(xù)發(fā)布多期典型案例通報(bào)，一批將保健品串換為醫(yī)保藥品的藥店被逐一曝光。

專項(xiàng)行動(dòng)劍指何方？

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局辦公室印發(fā)的《關(guān)于深入開(kāi)展打擊醫(yī)保藥品領(lǐng)域違法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)行動(dòng)的通知》，專項(xiàng)行動(dòng)自2026年4月起，以藥品追溯碼疑點(diǎn)線索核查為抓手，在全國(guó)范圍內(nèi)深入開(kāi)展。行動(dòng)分為兩個(gè)階段：第一階段為2026年4月至7月，第二階段為2026年9月至11月。

專項(xiàng)行動(dòng)重點(diǎn)打擊倒賣(mài)醫(yī)保“回流藥”、串換醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)保憑證、偽造處方、斂卡購(gòu)藥、年底沖頂消費(fèi)等違法違規(guī)問(wèn)題。其中，將保健品串換為醫(yī)保藥品是本次飛檢中暴露最為集中的問(wèn)題之一。

在已公布的多期典型案例中，涉及保健品的案例占據(jù)了顯著位置：

寧夏銀川惠澤康藥店將保健品“益生菌草莓糖”、化妝品“面膜”等串換為醫(yī)保藥品“炎熱清片”“碳酸鈣D3咀嚼片”結(jié)算；

寧夏銀川老百姓錦潤(rùn)秀府大藥房將保健品“阿法林-潤(rùn)康營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑”串換為“復(fù)方氨酚烷胺膠囊”“腎石通顆粒”等醫(yī)保藥品結(jié)算；

吉林市金牛大藥房將“一枝筆牌萊陽(yáng)梨汁”“胖大海糖”等串換為醫(yī)保藥品結(jié)算；

福建寧德康佰馨大藥房將“湯臣倍健褪黑素片”“湯臣倍健維生素C片”串換為醫(yī)保藥品“七葉蓮片”結(jié)算。

多部法律構(gòu)筑監(jiān)管“高壓線”

保健品在藥店的銷(xiāo)售與醫(yī)保結(jié)算，并非無(wú)法可依。恰恰相反，多部法律法規(guī)已構(gòu)筑起嚴(yán)密監(jiān)管體系：

（一）《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》

2021年5月1日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》明確規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得串換藥品，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。該條例明文禁止將醫(yī)保基金用于購(gòu)買(mǎi)保健品、化妝品等非醫(yī)療商品。將保健品串換為藥品納入醫(yī)保結(jié)算，即構(gòu)成欺詐騙保。

（二）《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）

該辦法明確，將化妝品、保健品、日用品、食品等串換為藥品、醫(yī)療器械違規(guī)納入醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)算，屬于嚴(yán)重違規(guī)行為。依規(guī)須解除醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。

（三）《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》

社會(huì)保險(xiǎn)法第二十八條明確規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金只能用于支付符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。將醫(yī)保卡當(dāng)作“購(gòu)物卡”購(gòu)買(mǎi)保健品等非醫(yī)療用品，已涉嫌違法。

（四）《中華人民共和國(guó)藥品管理法》

作為零售藥店經(jīng)營(yíng)的根本法律依據(jù)，該法對(duì)藥品經(jīng)營(yíng)許可、質(zhì)量管理等作出全面規(guī)定。保健品與藥品在審批、生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)適用不同監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，將保健品混同于藥品進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，同樣違反藥品管理相關(guān)法規(guī)。

（五）醫(yī)保個(gè)人賬戶支付“白名單”制度

2026年5月19日，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用監(jiān)督管理的通知》，明確提出建立定點(diǎn)零售藥店職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付白名單制度。

列入白名單的，應(yīng)是經(jīng)藥監(jiān)部門(mén)正式批準(zhǔn)注冊(cè)或備案、與治療密切相關(guān)、醫(yī)療屬性強(qiáng)、價(jià)格適宜的藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材。保健品、日常生活用品、化妝品等非醫(yī)療用品，堅(jiān)決不得納入白名單。各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)原則上須于2026年9月底前出臺(tái)全省統(tǒng)一的定點(diǎn)零售藥店職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付白名單。

灰色操作正在被“連根拔起”

長(zhǎng)期以來(lái)，用醫(yī)保卡在藥店購(gòu)買(mǎi)保健品、營(yíng)養(yǎng)品甚至日用品，對(duì)不少消費(fèi)者來(lái)說(shuō)是“常規(guī)操作””。有消費(fèi)者坦言：“覺(jué)得醫(yī)保卡里的錢(qián)是自己的，不花就是‘吃虧’”。此前不乏使用醫(yī)保個(gè)人賬戶購(gòu)買(mǎi)面膜、牙刷、洗臉巾等現(xiàn)象。

在藥店端，一些藥店將保健品、食品等串換為醫(yī)保藥品結(jié)算，形成了一套成熟的“灰色操作”鏈條。從已曝光的案例來(lái)看，操作手法五花八門(mén)：有的在賬本上手寫(xiě)“串刷”“刷保健品”等記錄；有的通過(guò)關(guān)停視頻監(jiān)控設(shè)備規(guī)避檢查；有的將藥品追溯碼留存后反復(fù)用于串換結(jié)算；有的在夜間突擊修改系統(tǒng)數(shù)據(jù)“抹平”違規(guī)痕跡。

國(guó)家醫(yī)保局明確提醒定點(diǎn)零售藥店：“大數(shù)據(jù)時(shí)代，任何違法違規(guī)行為都無(wú)處遁形。”本次專項(xiàng)行動(dòng)中，檢查組通過(guò)比對(duì)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與藥店銷(xiāo)售系統(tǒng)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)大量保健品交易記錄與醫(yī)保藥品結(jié)算記錄在時(shí)間點(diǎn)和金額上高度一致，從而精準(zhǔn)鎖定違規(guī)行為。

整治措施涵蓋約談提醒、限期整改、暫停醫(yī)保結(jié)算、解除服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保支付資格記分管理，乃至移送行業(yè)主管部門(mén)、司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)等。被查實(shí)的藥店不僅面臨罰款和追回醫(yī)保基金，嚴(yán)重者將被直接解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

一場(chǎng)深刻的行業(yè)洗牌

這場(chǎng)監(jiān)管風(fēng)暴對(duì)保健品在藥店的銷(xiāo)售格局，正在產(chǎn)生深遠(yuǎn)而結(jié)構(gòu)性的影響。

過(guò)去，許多藥店將保健品作為高毛利品類，其銷(xiāo)售高度依賴醫(yī)保個(gè)人賬戶的“便利支付”。消費(fèi)者用醫(yī)保卡購(gòu)買(mǎi)保健品，心理上感覺(jué)“不花自己的錢(qián)”，藥店也借此實(shí)現(xiàn)高周轉(zhuǎn)。白名單制度實(shí)施后，保健品被明確排除在醫(yī)保支付范圍之外。這意味著保健品在藥店將徹底回歸“自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)”屬性。

對(duì)于依賴醫(yī)保刷卡帶動(dòng)保健品銷(xiāo)售的藥店而言，這無(wú)異于斷了一條“財(cái)路”。未來(lái)，藥店必須重新思考保健品的定位——是徹底放棄這一品類，還是通過(guò)提升產(chǎn)品品質(zhì)和服務(wù)體驗(yàn)來(lái)贏得消費(fèi)者自愿自費(fèi)買(mǎi)單。

隨著白名單制度的落地和大數(shù)據(jù)監(jiān)管手段的普及，將保健品串換為藥品結(jié)算的空間已被基本封死。藥品追溯碼的全程留痕使得每一筆交易都可追溯、可倒查。任何試圖“鉆空子”的行為，都將面臨解除醫(yī)保協(xié)議、罰款乃至刑事責(zé)任的高昂代價(jià)。

短期來(lái)看，保健品在藥店的銷(xiāo)量可能出現(xiàn)明顯下滑。但長(zhǎng)期而言，這場(chǎng)監(jiān)管風(fēng)暴將推動(dòng)藥店行業(yè)優(yōu)勝劣汰。正如國(guó)家醫(yī)保局所言，維護(hù)醫(yī)保基金安全是全社會(huì)共同責(zé)任。對(duì)藥店行業(yè)而言，這場(chǎng)風(fēng)暴雖然帶來(lái)陣痛，但也將推動(dòng)行業(yè)從“靠醫(yī)保吃飯”走向“靠專業(yè)服務(wù)吃飯”的良性發(fā)展軌道。