美國是怎么走進醫療死胡同的？

（這篇文章有七千六百多字，內容很長，甚至枯燥，但是值得，可以先收藏一點點細讀）

熟悉特朗普的朋友應該知道醫療是特朗普一直愛掛在嘴邊的議題。

從數據看，美國的醫療確實有大問題，美國2024年數據，全美醫療總支出 ?5.3萬億美元?，占GDP的18%?，人均15000美元，占美國人均收入三分之一，有15%的人口沒有任何形式的醫療保險，同時美國62%的個人破產是因為醫療債務。作為全世界醫療技術最發達的國家，美國的平均預期壽命和我們持平，但是美國的醫療總支出是我們的12.3倍。換句話說，美國人錢花了事沒辦成。

而特朗普提出的解決辦法是壓藥價。

那藥價真是美國醫療的問題所在嗎？從支出結構看，24年排名第一的是醫院服務，占比31%，金額上相比23年增長了8.9%（23年增長率甚至到10.6%）；排名第二是醫生服務，占比21%，金額上相比23年增長了8.1%，23年是7.4%（這二者分開是因為美國的醫生和醫院是合作關系不是雇傭關系）；排名第三是藥，占比9%，金額上相比23年增加7.9%，23年是10.8%。所以如果藥價是問題所在，那醫院服務和醫生服務價格更是大問題。

這里我們也別管特朗普和他的內閣以及幕僚清不清楚這點（我覺得他們很清楚），重點是藥價是特朗普唯一可以下手的地方，現在的美國醫療是一個多方博弈了快百年的死局，能破局的人都是局中人，破局有重重阻力，留在局中有榮華富貴，歷史無數次告訴我們這局中人大概率會選什么。

泥潭

說死局是因為現在的華盛頓管不住美國醫療業，華盛頓的風氣更不允許一個總統或者一屆國會去管醫療業。

醫療是人類社會中很特殊的一個行業，其直接關系到死活，在大多數場景下你我只能選擇信任醫療體系（醫生、醫院、藥和器械），必須在關鍵時刻讓渡決策權給一線醫療人員，同時醫療系統在幾乎所有場景下都有絕對議價權。

行業的特殊性決定了醫生在幾乎所有國家社會中都有較高社會地位，同時決定了醫療行業在幾乎所有國家都享有其他行業不可能有的無限接近于國中國的超然主權地位。

不少職業和行業也想擁有和醫療業一樣的主權地位，比如律師和法律業，還比如會計和咨詢業，但是這些行業都失敗了（還好失敗了），因為這些行業沒有醫療業因為緊迫和專業造成的絕對臨場處置權。

那么，如果任由醫療自由競爭和發展，醫療必然奢侈化，而醫療系統必然毫無底線的行事，體現到實操上就是老百姓看不起病，也就是美國現在的情況。

換句話說，整個醫療行業都必須被置于強監管下，落實到具體到實操上就是全民醫保體系，以及在技術上絕對強勢的公立醫療體系。

而美國兩者都沒有，現在看未來也沒有可能。

美國社會以雇主購買的商用醫保為主，在聯邦層面只為軍人（TRICARE、VA和CHAMPVA 覆蓋全美4%人口）、老人和弱勢群體（聯邦醫療保險Medicare和聯邦醫療補助Medicaid，覆蓋全美36.7%人口）提供醫療保險，換句話說只覆蓋了全美40.7%的人口。

只有有全民醫保才有可能在和全國范圍醫生、醫院(在美國這二者是分開的主體)和醫藥企業進行價格談判時有議價權，沒有議價權在自由市場競爭迭代下必然只能有昂貴奢侈低效的醫療價格。所以昂貴的醫療在美國是一種必然。美國聯邦層面只保全美40.7%的人口，但是醫保支出是美國聯邦每年開支中最大的一項，由此可見議價權的重要性。

注意，美國人60%是在商保下，這點我們后面會細聊。

美國是發達國家中唯一一個沒有聯邦層級全民醫保的國家，這是一百年來美國社會各方勢力博弈的結果，是一個“溫和地走進良夜”的過程。每一個參與方在每一次博弈中都在追求自己的利益最大化，于是醫保的每一次改革都一次多贏的妥協，理論上這樣的妥協應該是最好的結果，但是實際上每一次博弈都把美國社會往泥潭的更深處拉一點，成就了今天這種動彈不得的結局。

博弈嚴格來說要從19世紀中開始談起，但是我的文章已經夠沒網感了所以我來簡化一下，我們直接從結果出發捋時間線。

雖然這是個長達一百多年的博弈，但是單從結果看只有2個時間重要，一是1965年，林登約翰遜立法建立聯邦醫保和醫補；二是2010年，奧巴馬立法建立奧巴馬醫保。

在1965年之前，美國有4任總統公開表示過要建立全民醫保，分別是1912年老羅斯福，1933年的小羅斯福，杜魯門在1945年和1949年，1961年的肯尼迪。

其中羅斯福兄弟（兩人是堂兄弟）失敗是因為AMA（美國醫學會）的游說，這兄弟倆是美國歷史上手段最毒辣的總統，然而狠人如兄弟倆連把全民醫保推進入國會投票都做不到。

而杜魯門和肯尼迪的失敗要考慮1945年二戰勝利后美蘇對抗的大背景，全民醫保被美國社會看作一種蘇聯式的集權干預（美國社會主流現在也這么看，即使醫保讓全美都不堪重負），所以這兩人推全民醫保不再是單和AMA游說對抗，而是和整個華盛頓的保守派/建制派對抗。

但是，杜魯門只是把全民醫保掛到競選綱領上，和羅斯福兄弟一樣壓根沒把議案推進國會投票環節。而肯尼迪是成功把議案送進國會投票表決，只是失敗了。

杜魯門和肯尼迪同樣面對著AMA的游說和華盛頓的反進步風潮，但是肯尼迪是美國各界寄予厚望的政治新星（奧巴馬又被稱為新時代的肯尼迪），同時肯尼迪很機智的不提全民醫保，而是退而求其次把目標定成給老年人提供聯邦醫保（后來把范圍擴大到需要救濟的弱勢群體）。

二戰后醫療技術有了飛速提升，美國平均壽命也有了巨大提升，于是老年人醫療和保險也就隨之成了問題，老年人醫保貴且難買是當時的一大社會問題，甚至不少議員也飽受醫保貴的苦惱（那時的美國貧富差距還沒現在這么大），所以肯尼迪至少能推到國會投票環節。

肯尼迪遇刺后，他的副總統林登約翰遜順位成為就任總統。他被認為是美國歷史上最會玩弄權術的總統，美版紙牌屋（原小說和原劇說的是英國政治）主角下木的原型就是約翰遜。約翰遜手腕不輸羅斯福兄弟，他在繼任總統后只有11個月任期（11個月后就要大選）的壓力下成功讓民權法案通過投票。隨后他贏下1964年大選，隨后在1965年讓聯邦醫保和醫補成為現實。

而林登約翰遜在1965年面臨的政治大環境其實和前4位總統差不多，從技術角度看他的法案能過靠的是大選時民主黨控制了國會，而不是他真的打敗了前文提到過的AMA和華盛頓保守派。他和民主黨能贏大選更多是靠著肯尼迪被暗殺后的民憤和當時美國如火如荼的黑人民權運動。

林登約翰遜的成功讓美國實現全民醫保有了希望，但是從1965年開始到2010年，美國只是在聯邦醫保和醫補的基礎上縫縫補補，無法在全民醫保方向上再進一步。

甚至可以說是從1965年到今天，因為2010年的奧巴馬醫保在推的是商保，而不是聯邦牽頭的社會福利性質的全民醫保。

奧巴馬醫保和奧巴馬整個8年一樣屬于好心辦了壞事，奧巴馬醫保的本意是讓每一個美國人都有醫保且強制要求醫保保每一個人。但是在實操下，奧巴馬的醫保改革讓醫保變貴且拒賠率變高，同時也讓聯邦層面醫保支出升高。

到這里，我們總結一下，這一個多世紀的博弈中一直有一個身影在阻撓全民醫保，那就是AMA。

注意，從老羅斯福的1912年開始，商業醫保公司確實就開始參與游說，同時商業醫保公司也確實一直是全民醫保的最大受害者。但是美國保險業是各個險種分開，而不像國內一個大集團涉及多個大險種。同時醫療保險直到2010年以后才在利潤和資本規模上超越其他險種。

所以即使商業醫保作為第一線被廣為詬病，但是在長達一個多世紀的時間里阻止全民醫保的主力還真不是醫保公司，嚴格說醫保公司才是奧巴馬醫保的最大受益者，在奧巴馬治下醫保公司才成功成為最賺錢的保險行業。

縷清時間線，我們可以得出一個結論，現在的美國不可能建立全民醫保，那么醫療價格就只能受制于資本，在一個壟斷市場內價格失控是必然。

但是，時間線只告訴我們AMA是幕后黑手，只告訴我們在美國一個多世紀的醫保博弈中有無數真狠人存在過也努力過，但是為什么這些真狠人失敗了？為什么這是死局？為什么特朗普現在只能碰藥價？

死局

在細聊AMA前，我們需要先回答一個問題，為什么同樣是資本主義體制的西方陣營里只有美國沒有全民醫保？西方其他國家也有類似的醫生工會和學會，甚至日本遠比美國保守和古典，為什么只有美國是例外？

答案是美國工人運動的強度沒有超過閾值，也就是美國工人運動沒有強到逼華盛頓通過建立社會保障制度來平息工人的怒火。

美國工人運動要追溯到鍍金時代（1870年到1930年），在1865年南北戰爭之后，北方工業資本勢力（共和黨為主）終于擺脫了南方種植園勢力（民主黨為主）的掣肘實現一家獨大，于是美國進入了一段自由放任肆意發展的經濟高速發展時期，直到1930年的大蕭條讓一切貪婪和瘋狂自食其果。

在這段自由發展時期，資本家讓美國社會見識到了什么叫不做人，不做人催生出了進步主義（當時的進步主義以共產主義為主），而壓迫自然而然催生出了反抗的美國工人運動。

注意，美國工人運動的強度和烈度其實很高，一個能迭代出麥卡錫主義的這種全國范圍如此直白反建制的極右主義的國家不可能沒被工人運動打疼過。

但是，美國工人運動的強度還沒有高到推舉一個左翼傾向政黨進入國家權力中心，而同樣的事情在除美國的所有西方國家都發生了，歐洲工運強過了閾值，迫使歐洲政府為了維護社會穩定提供全民醫保（一開始是只針對工人的醫保，后來演變成現在全覆蓋式的福利制度）。

美國工運沒有過閾值有3大核心原因：

一是移民社會的美國工人群體不可能像歐洲單一文化社會那樣團結（這也是為什么美國各大族裔有自己高度集中的小團體）；

二是美國社會氛圍高度強調個人奮斗而高度弱化社會福利救助（美國夢）；

三是美國的兩黨制排除第三派系（歷史上第三黨從來沒贏過，除非第三黨是已有黨換皮）。

這個問題被美國保守派也納入了美國例外論的大口袋里，也是所謂昭昭天命論的變種問題之一。美國本身是一個高度區別于其他國家的獨特案例，你可以把美國看作是一個試驗田（高強度試錯），我個人更傾向于把美國看作是一個生機勃勃的爛泥沼澤。

在上面三者的共同作用下美國的工人運動變成了工團運動，運動的目標不再是消滅剝削實現平等，而是從工人變成中產階級，這也是為什么美國的左翼運動從為弱勢群體發聲變成現在牛鬼蛇神般的政治正確（源頭是法蘭克福學派），而最原教旨左翼的桑德斯現在反而在進步派陣營算極端，而桑德斯的盟友AOC和新紐約市長馬姆達尼都是在我們看來有點極端的魔怔人。

所以即使美國和歐洲有一樣的社會環境，不做人的資本家、憤怒的工人和悲天憫人的知識分子，但是歐洲孕育出了能左右國家方向的社會主義政黨，而美國工人的憤怒、不甘和期許只能跟著野心勃勃的華盛頓政客走，這是拜美國建國憲法建立的體系所賜。

因為沒有強過閾值的工人運動，美國沒有在19世紀末到20世紀初這個關鍵時間點實現聯邦級別醫保，說這個時間點關鍵是因為所有西方國家都從1918年一戰結束后開始嚴肅對待工人運動，從一戰結束后開始工人運動不再是需要安撫的洶涌民意，而是有現實威脅需要國家機器對抗的敵人。

所以從1918年起，美國在理論上失去了建立一個社會福利保障體系的可能性，這點不光在醫保領域適用，所有福利領域都適用。

順著鍍金時代這個話題，鍍金時代除了給美國人高速的經濟發展（為美國二戰后成為世界霸主奠定了基礎）和工運外，另一大重要影響是鍍金時代形成了雇主承擔雇員商業醫療保險費用成了美國社會慣例（工運迫使雇主給工人買醫保，在二戰時期小羅斯福立法禁止工資上漲以此壓通脹，于是醫保成了資本家吸引員工的唯一手段，從此成了慣例。今天美國商業醫保的大頭就是雇主購買的醫保）

所以在醫保博弈中反對全民醫保的一方會拿雇主醫保作為論據，既然有雇主醫保這一私營體系，那聯邦就不應該插手（有違美國自由主義原則）。同時，誰都必須有工作才能活下去，那每個人都會被雇主醫保保護，那聯邦更不需要插手。

但是現實并不如此。朋友們別忘了，引發次貸危機的CDO和CDE債券在數學上是完美的，理論完美從來不等于現實完美。

另外，我得強調一遍，老羅斯福（共和黨）、小羅斯福（民主黨）、杜魯門（民主黨）、肯尼迪（民主黨）和約翰遜（民主黨）都不是憑空出實現進步主義改革的，他們是在回應美國社會當時的某一種思潮和訴求，是呼聲造就了他們，而他們以結果回饋呼聲以證明自己擔得起扛得住。時勢造英雄的同時英雄也在造時勢。

這里插一句，朋友應該發現除了老羅斯福是共和黨人外其他進步主義總統清一色都是民主黨人。熟悉美國歷史的朋友肯定知道，在南北戰爭中是林肯和共和黨選擇和黑人一起對抗奴隸制，但是隨著共和黨代表的工業資本家的不斷壓迫，弱勢少數群體選擇民主黨代表自己的利益。

注意，在約翰遜之前民主黨分為北方工業派和南方農業派，約翰遜在1964年通過的民權法案和1965年的醫保法案把南方選票送給了共和黨，從此民主黨和南方農業派徹底割席，空出的位子被共和黨吸納，至此共和黨不再代表進步。

但是，民主黨是弱勢少數群體唯一的選擇，而不是最好的選擇，民主黨在骨子和共和黨一樣是一群利用競選機制牟利的政客。代表進步的政客們從來不進步，他們只是利用民意的大浪而已。

這也是我前面說的，再多的憤怒、不甘和熱血，也只能跟著華盛頓的蠅營狗茍走。

到這里，我們可以下一個短暫的結論，經過歷史博弈，美國在理論上就沒有建立一個聯邦醫保的可能性。

這個時候應該有朋友意識到了，現在聯邦醫保只占比40%，剩下60%保險是商業醫保，醫保公司賠得越少賺得越多，既然美國是商業醫保占多數，那為什么商業醫保公司不聯合起來壓醫療價格？

這里的價格要分兩個，一個是醫院價格（包括醫療服務），另一個是藥物價格（美國藥品主要銷售場景是零售藥店，而在我國是醫院），從美國醫保價格談判角度看二者是完全獨立（國內嚴格來說也是兩個體系）。

還記得我在文章最開頭提到的特朗普只能動藥價嗎？因為這二者中只有藥價是特朗普有操作空間的。

美國醫療體系的一大特點是價格不透明。注意，美國和國內不一樣，國內從醫院到藥都是明碼標價，無論是個人付還是醫保付還是商保付都對應著同一個明確的價格。然而在美國醫院和藥店給你的賬單和你商業保險實際支付（包括聯邦醫保）的金額并不一樣，換句話說醫院實際要你付的錢和你收到的賬單上的價格完全不一樣）。

對此，美國醫療體系的公開解釋是，美國有多個不同的醫保體系，不同體系在談判后得到的價格不一樣，所以整個醫療體系為了最大化自己的利益把價格當作商業機密（工資和績效保密就是這個邏輯）。

但是，正如工資和績效保密給了老板最大化控制人力成本的機會一樣，不透明的醫療價格機制也給了整個醫療體系最大化利潤空間的機會。

在藥價談判中，醫保公司和零售藥企會把價格談判、保單審核和處方藥分發外包給中間人PBM藥品福利管理（Pharmacy Benefit Management）。

然而藥企的公開藥價不是藥企給醫院和零售藥店的價格，更不是保險報銷的藥價，公開價只是根據細分市場現有價格疊加藥效權重后得出的一個理論價格。這其中的差距完全是PBM的黑箱操作。

對于一家醫保公司來說，保險能覆蓋的醫院和藥越多優勢越大；而對于藥企來說，自己的藥被更多醫院用和被更多保險覆蓋優勢越大；這里面有3方要談判，醫院、藥企和保險，這3方都直接對接PBM，換句話說作為中間人的PBM比藥企和保險公司本身在藥價談判中還有議價權。

諷刺的點來了，作為中間人的PBM在某些年份甚至比藥企還要賺錢，由此可見PBM在其中吃得有多腸肥腦滿。

那么反過來，這其中的空間可想有多大。

但是為什么只有藥有很大空間呢？因為醫院和醫生背后有一個常常置身事外同時又無處不在的組織，AMA美國醫學會。

AMA是美國醫生的行會，大部分國家也有一樣的組織，比如我們。區別是AMA在美國不只是醫生的行會（或者說公會），而是一個從教育到科研到執業全場景中的絕對和唯一權威（甚至在外國AMA也有相當的權威性），是一個真正意義上的國中國。

注意，美國幾乎所有行業都有和AMA類似的國中國式的學會或者行會，比如美國律師協會，同樣壟斷了法學教育和律師職業，甚至因為律師這一職業在美國政壇的特殊地位，導致美國律師協會對美國政治也有很大的影響力。這種集工會、學會和執業管理為一體的行會算是一種美國特色。

有這種行會文化是因為美國從建國開始到今天一直是一個自由主義底色的國家，美國社會高度反感政府干預和極度追求保護個人權益，結果就是養出AMA這種盤根錯節深入骨髓的大章魚，甚至在全美所有的公會中，真正做到權勢滔天的只有AMA，核心原因是醫生這一職業的特殊性。

AMA作為醫生工會負責醫生和醫院之間的工資談判，注意，在美國醫院和醫生是合作關系而不是雇傭關系，醫院和護士以及實習醫生（主治醫以下）才是雇傭關系。

美國醫生需要4年本科加4年醫學院加7年實習加3年深造才能成為一個能獨立執業有前途賺錢的醫生，這18年的每一分每一秒都是對你信念的磨礪和拷打，一個人的信仰經過18年現實的沖刷后會變成什么不用我多說。

換句話說，醫生價格這個部分沒人能動，因為AMA作為工會就是美國醫療體系，上一個半得罪這個體系的人是2020年的特朗普。

同時，美國醫院雖然以公益組織性質為主（出托業和SAT的ETS是公益組織，OpenAI也算公益組織，所以這只是個名頭），但是其背后一樣深耕醫療行業的資本，和AMA有盤根錯節的關系。所以醫院價格也是不能動。

諷刺的是，美國社會常說教師工會厲害（某種意義上美國現在的教育就毀在教師工會手上），但是和AMA比起來小巫見大巫。

醫療是美國每年穩定排名前3的游說議題，換句話說從美國開始統計有記錄的游說開始AMA的身影就一直在華盛頓活躍，同時從前面的歷史梳理也可以看出，AMA的游說相當高效。

可以說游說制度是這一切的根源，只要你足夠有錢，那華盛頓里必然有你的聲音。在醫療這個話題上就是華盛頓至始至終支持醫療私營化，即使醫療是聯邦最大支出項，也是美國社會最大財政負擔。

這里插一句，工會在自由發展下必然成為一種小團體性質的行會，比如美國教師工會，還比如最近要獎金成功的三星半導體工人工會（他們可是在韓國讓三星這個韓國財閥低頭），以及我們剛剛聊過的AMA。這里朋友們自己斟酌，我不下任何結論。

到這里，我們捋清楚了為什么美國醫療現在是一個死局。那么我們該如何避免掉進美國的坑里呢？

警惕

注意，美國有著和全世界獨一無二的發達的商業醫療體系，所以美國本質上是一個孤例。

在我國，我們有著強勢的公立全民醫保和在醫學教育和科研領域絕對權威和強勢的公立醫院體系。這二者基本保證了我們不會滑向美國式的私營醫療地獄。

換句話說我們要警惕的是有人動搖全民醫保體系和強勢的公立醫院體系。

但是這不意味著所有商業醫保都是錯的，相反在現有醫保上做增補的商業醫保是有意義的，唯一的問題是你如何保證保險到時候會理賠。

醫生是一個技術必然掌握在少數人手中的行業，換句話說學閥和山頭在醫學領域是必然發生和存在的。

同時，從西方陣營發達國家的經驗看，醫保超支也是必然，因為醫療必然有意外超支，這是提前計算算不出來的。

所以，相比于學閥和超支，我們真正需要警惕其實是對系統的否定和對私營的無意義追捧。

至少，在醫療這一領域，奉獻是主基調，奔著賺錢去必然美國化，最后也必然不能持久。

當年的美國社會發對全民醫保有充足理由，正如現在的美國社會有充足理由要求全民醫保一樣。

每個人都為自己奮斗，每個人都高呼著為了全社會，所有的齷齪和暴力都帶著正義的大旗，無數個正確到現在成了一個錯，這也許就是美國建國國父夢中的美國，它大概率不是自由派心中那個烏托邦式的美國，但是這是最真實最人間的美國。

現在的美國深陷泥潭，只希望我們可以不掉進沼澤。

而我寫這篇文章，就是警告朋友們如何避開美國人的坑。

我們下篇見，再會。

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