蚌埠張冬冬律師講解：醫(yī)療事故罪因果歸責(zé)難題破解

醫(yī)療行為兼具高度專(zhuān)業(yè)性、風(fēng)險(xiǎn)性與復(fù)雜性，當(dāng)診療失誤引發(fā)患者傷亡，醫(yī)療過(guò)失與損害后果之間刑法因果關(guān)系的判定，成為橫亙?cè)谒痉▽徟忻媲暗暮诵碾y題。醫(yī)療事故罪的因果關(guān)系認(rèn)定，一端關(guān)乎患者生命健康權(quán)益的刑法保護(hù)，另一端維系醫(yī)務(wù)人員正常診療行為的邊界，若認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)模糊、裁判邏輯失序，極易出現(xiàn)打擊范圍不當(dāng)擴(kuò)張或追責(zé)缺位的雙重偏差。以 2012 至 2021 年全國(guó) 48 份有效醫(yī)療事故罪刑事判決書(shū)為實(shí)證樣本可見(jiàn)，當(dāng)前司法實(shí)踐在因果關(guān)系論證、證據(jù)采信、鑒定運(yùn)用等層面弊病叢生，唯有構(gòu)建分層、可操作的因果認(rèn)定規(guī)則，破除 “以鑒代審” 的司法異化，方能實(shí)現(xiàn)醫(yī)患權(quán)益與司法公正的平衡。

醫(yī)療事故罪因果關(guān)系認(rèn)定的先天特殊性，決定其無(wú)法直接套用普通刑事案件的因果判斷邏輯。普通犯罪因果關(guān)系多為單一行為引發(fā)單一結(jié)果，事實(shí)脈絡(luò)清晰、客觀痕跡明確；但醫(yī)療場(chǎng)景普遍存在 “多因一果” 特征：患者自身基礎(chǔ)疾病、特殊體質(zhì)、診療介入行為、醫(yī)護(hù)操作過(guò)失等多重因素交織，損害后果的發(fā)生是多種力量疊加作用的產(chǎn)物。同時(shí)，法官普遍缺乏臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，我國(guó)刑法亦未針對(duì)醫(yī)療過(guò)失設(shè)立專(zhuān)門(mén)因果認(rèn)定規(guī)范，專(zhuān)業(yè)壁壘與立法空白疊加，催生一系列司法實(shí)踐亂象，集中體現(xiàn)為四大現(xiàn)實(shí)困境。

其一，裁判文書(shū)普遍忽視因果關(guān)系實(shí)質(zhì)論證，簡(jiǎn)化推理易擴(kuò)大刑事追責(zé)范圍。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，48 份樣本判決書(shū)中近四成文書(shū)未提及 “因果關(guān)系”，即便涉及死亡結(jié)果認(rèn)定，也僅簡(jiǎn)單羅列違規(guī)診療行為與損害后果，跳過(guò)多因一果的原因力區(qū)分直接定罪。在患者兼具冠心病、肺部纖維化等基礎(chǔ)病史的案件中，法院未逐一排除原有疾病的致死作用，僅憑 “無(wú)違規(guī)行為則無(wú)死亡” 的簡(jiǎn)單條件說(shuō)歸責(zé)，模糊了刑法上 “近因” 的判斷標(biāo)準(zhǔn)，將間接誘因、次要輔助因素等同于刑事歸責(zé)依據(jù)，存在不當(dāng)壓縮醫(yī)療容錯(cuò)空間的隱患。

其二，復(fù)雜因果鏈條存在系統(tǒng)性證據(jù)空缺，客觀事實(shí)難以完整還原。醫(yī)療損害因果天然具備隱蔽性：患者基礎(chǔ)病與醫(yī)療過(guò)失相互糾纏，事后難以分割各自作用力；加之普通患者證據(jù)保存意識(shí)薄弱，診療記錄、搶救過(guò)程等關(guān)鍵證據(jù)留存不全，直接證明過(guò)失行為與死亡結(jié)果關(guān)聯(lián)的客觀材料稀缺。英美法系提出的 “證據(jù)空缺” 難題在醫(yī)療刑案中尤為突出，醫(yī)學(xué)技術(shù)局限導(dǎo)致部分損害發(fā)生機(jī)理無(wú)法通過(guò)科學(xué)手段完全證實(shí)，因果關(guān)系陷入事實(shí)模糊狀態(tài)，法官缺乏完整證據(jù)支撐推理，裁判說(shuō)理根基薄弱。

其三，“以鑒代審” 現(xiàn)象泛濫，司法審判職能被鑒定意見(jiàn)異化。樣本中 81.2% 的案件進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，所有專(zhuān)門(mén)論述因果關(guān)系的判決書(shū)均以鑒定意見(jiàn)為核心依據(jù)，法院采信鑒定因果結(jié)論比例高達(dá) 89%。法官因醫(yī)學(xué)知識(shí)短板，形成 “無(wú)鑒定不裁判” 的路徑依賴(lài)，將本屬證據(jù)之一的鑒定意見(jiàn)升格為定案唯一標(biāo)準(zhǔn)。鑒定機(jī)構(gòu)本只負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)事實(shí)判斷，卻實(shí)質(zhì)上掌控案件定罪走向，法官放棄獨(dú)立審查、綜合全案證據(jù)自由評(píng)價(jià)的審判權(quán)，司法權(quán)威讓位于專(zhuān)業(yè)鑒定，出現(xiàn) “鑒定機(jī)構(gòu)實(shí)質(zhì)審判” 的制度悖論。

其四，鑒定意見(jiàn)沖突頻發(fā)，配套質(zhì)證程序流于形式。現(xiàn)行醫(yī)療鑒定體系缺乏統(tǒng)一文書(shū)規(guī)范，不同無(wú)隸屬關(guān)系的鑒定機(jī)構(gòu)針對(duì)同一事故，可能出具完全相反的因果結(jié)論，且鑒定文書(shū)對(duì)原因力、參與度記載標(biāo)準(zhǔn)不一。與此同時(shí)，醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定專(zhuān)家普遍拒絕出庭接受質(zhì)詢(xún)，當(dāng)事人缺少專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)輔助人，僅憑普通法律知識(shí)難以對(duì)鑒定漏洞提出有效質(zhì)疑，質(zhì)證程序無(wú)法發(fā)揮核實(shí)證據(jù)、辨析因果的作用，矛盾鑒定意見(jiàn)缺少有效的司法甄別渠道。

化解醫(yī)療事故罪因果認(rèn)定的實(shí)踐難題，不能僅依賴(lài)法官自由裁量，應(yīng)當(dāng)搭建分層適配、分類(lèi)適用的標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)定規(guī)則，針對(duì)直接因果、介入因果、模糊因果、多因競(jìng)合四種場(chǎng)景設(shè)置差異化判斷路徑，從根源弱化鑒定依賴(lài)。

第一，引入事故參與度理論量化劃分原因力，厘清多因一果下的歸責(zé)邊界。借鑒渡邊富雄事故參與度學(xué)說(shuō)并結(jié)合醫(yī)療案件特征細(xì)化分級(jí)：0% 為無(wú)因果、1%—20% 為誘發(fā)因素、21%—40% 為輔助因素、41%—70% 為臨界因果、71%—99% 為主要原因、100% 為完全過(guò)錯(cuò)。司法裁判中，僅當(dāng)醫(yī)療過(guò)失參與度達(dá)到 71% 以上方可認(rèn)定刑法因果成立；臨界區(qū)間案件需結(jié)合過(guò)失嚴(yán)重程度、診療規(guī)范違反情況綜合裁量，區(qū)分醫(yī)學(xué)作用力與刑事責(zé)任，杜絕單純依據(jù)參與度數(shù)值直接定罪，平衡患者固有疾病與醫(yī)護(hù)過(guò)錯(cuò)的責(zé)任權(quán)重。

第二，以 “實(shí)行行為論 + 相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)” 規(guī)范介入型因果判斷。面對(duì)轉(zhuǎn)診延誤、二次手術(shù)、突發(fā)并發(fā)癥等介入因素案件，分兩步完成判斷：第一步以實(shí)行行為論篩查過(guò)失診療行為，判斷違規(guī)操作是否創(chuàng)設(shè)法律不容許的致死風(fēng)險(xiǎn)，區(qū)別常規(guī)醫(yī)療固有風(fēng)險(xiǎn)與違法過(guò)失風(fēng)險(xiǎn)；第二步以一般普通人、醫(yī)務(wù)人員雙重預(yù)見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)適用相當(dāng)因果關(guān)系，判斷該過(guò)失行為合乎常理地引發(fā)損害結(jié)果，排除介入因素完全阻斷原有因果鏈條的情形，精準(zhǔn)區(qū)分多重診療行為中需要?dú)w責(zé)的核心過(guò)失。

第三，采用 “條件說(shuō) + 排除法” 鎖定直接因果關(guān)系。以條件說(shuō)劃定所有可能致害因素，再通過(guò)排除法逐一剝離患者自身疾病、意外并發(fā)癥、第三方診療過(guò)錯(cuò)等獨(dú)立誘因，篩選出不受其他因素干擾、缺失則損害不會(huì)發(fā)生的核心行為。如在違規(guī)用藥致死案件中，法院可排除患者原有慢性病的致死可能性，將超劑量用藥、違規(guī)配伍等操作認(rèn)定為直接原因，該方法適配基礎(chǔ)疾病疊加醫(yī)療過(guò)失的典型案件，彌補(bǔ)單一條件說(shuō)無(wú)限延伸因果鏈條的缺陷。

第四，合理運(yùn)用自由心證規(guī)則處理模糊型因果案件。針對(duì)無(wú)尸檢、鑒定結(jié)論不唯一、醫(yī)學(xué)機(jī)理無(wú)法完全證實(shí)的疑難案件，允許法官綜合病歷、搶救記錄、醫(yī)護(hù)證言、多次鑒定意見(jiàn)等全部證據(jù)，依據(jù)經(jīng)驗(yàn)法則形成內(nèi)心確信。自由心證并非主觀臆斷，必須配套完整裁判說(shuō)理義務(wù)，二審法院可因一審未充分論證因果推理撤銷(xiāo)原判，倒逼法官摒棄單純依賴(lài)鑒定、放棄事實(shí)推理的惰性裁判模式。

完善因果認(rèn)定規(guī)則是治標(biāo)之策，根治 “以鑒代審”、質(zhì)證失效等深層弊病，還需配套制度協(xié)同改革。一方面統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定文書(shū)規(guī)范，強(qiáng)制要求鑒定機(jī)構(gòu)載明過(guò)失參與度、因果作用力大小，建立鑒定人強(qiáng)制出庭制度，設(shè)立專(zhuān)家輔助人制度彌補(bǔ)當(dāng)事人專(zhuān)業(yè)短板；另一方面完善醫(yī)法融合司法配套，推行醫(yī)療專(zhuān)家陪審員制度，彌補(bǔ)法官醫(yī)學(xué)知識(shí)短板，強(qiáng)化法院對(duì)鑒定意見(jiàn)的實(shí)質(zhì)審查義務(wù)，明確鑒定意見(jiàn)僅為證據(jù)材料，不能替代法官獨(dú)立的法律因果判斷。

醫(yī)療法治的核心，是在保障群眾就醫(yī)安全與維護(hù)醫(yī)療行業(yè)良性發(fā)展之間尋找平衡。醫(yī)療事故罪因果關(guān)系作為連接醫(yī)療過(guò)失與刑事追責(zé)的關(guān)鍵橋梁，其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的清晰化、規(guī)范化，既是防范司法裁判失衡的剛需，也是化解醫(yī)患刑事矛盾的治本之舉。以事故參與度、相當(dāng)因果關(guān)系、排除法、自由心證四大規(guī)則構(gòu)建完整認(rèn)定體系，重塑法官與鑒定機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)邊界，方能讓醫(yī)療事故罪的司法裁判既守住保護(hù)患者生命權(quán)的底線，又為醫(yī)務(wù)人員合理診療預(yù)留制度空間，推動(dòng)醫(yī)療刑事司法走向公正、統(tǒng)一、可預(yù)期。