醫(yī)保支付方式改革有關(guān)情況介紹（第4期）

【編者按】黨的二十大以來，黨中央、國務(wù)院多次對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理作出決策部署。黨的二十屆三中、四中全會對深化醫(yī)保支付方式改革提出明確要求，2026年《政府工作報告》提出要深化醫(yī)保支付方式改革，完善結(jié)余資金使用政策。國家醫(yī)保局堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，蹄疾步穩(wěn)推進按病種付費改革落地實施，賦能醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，不斷增強人民群眾醫(yī)保獲得感、幸福感和安全感。

特例單議機制是按病種付費的重要配套措施，主要針對醫(yī)療機構(gòu)收治住院周期長、醫(yī)療費用高、應(yīng)用新藥新技術(shù)、病情復雜危重或需多學科聯(lián)合診療等不適宜納入按病種付費的特殊病例，醫(yī)療機構(gòu)提出申請，醫(yī)保部門組織專家評審后，符合條件的可調(diào)整為按項目付費或適當提高支付標準，以實現(xiàn)合理支付。

特例單議例均醫(yī)保基金支出近3萬元

從政策設(shè)計看，特例單議病例的醫(yī)保支付水平理應(yīng)相對較高。因2025年度清算尚未完成，從目前情況看，2025年全國特例單議申請病例243.5萬例，審核通過207.1萬例，醫(yī)保基金支出約612.6億元，相當于進入特例單議的病例次均醫(yī)保基金支出約2.96萬元（特例單議數(shù)量原則上為DRG出院總病例的 5%或DIP出院總病例的5‰以內(nèi)）。

河南省2022年至2024年特例單議病例累計追加補償已超過40億元，2025年追加補償9.01億元，充分發(fā)揮了醫(yī)保支付對醫(yī)療服務(wù)行為的支持調(diào)節(jié)作用。上海市2025年特例單議申請病例52777例，通過52408例，通過率99%，醫(yī)保基金支付金額29.59億元，結(jié)算追加金額15.60億元，有效覆蓋了復雜重癥患者的合理費用支出，降低成本因素對診療決策的影響。

特例單議病例審核通過率穩(wěn)定在80%以上

隨著制度建立與不斷完善，各地不斷優(yōu)化申報流程、創(chuàng)新評審方式、壓縮結(jié)算周期，目前全國各地特例單議病例實行按季度組織申報，部分地區(qū)已壓縮至按月開展。河北省推行“隨時申報、及時審核、按月?lián)芨丁惫芾砟Ｊ剑磿r辦結(jié)率在95%以上，單月結(jié)算規(guī)模約8000萬元，改善醫(yī)院資金回流情況。福建省印發(fā)相關(guān)文件，明確特例單議申報條件、申報程序、審核流程、結(jié)算辦法等內(nèi)容，建立全省統(tǒng)一的審核信息系統(tǒng)平臺，實現(xiàn)特例單議病例的快速篩選、推送與評審。云南省實施“雙盲+線上”評審機制，通過隔離申報主體信息，線上閉環(huán)開展評審工作，有效規(guī)避人為干預，進一步保障評審公平公正。

特例單議審核通過率常年保持較高水平，2025年全國特例單議病例審核通過率約為85.1%。廣東省和天津市2025年特例單議申請病例數(shù)量分別為66009例、36772例，通過率達到97%，覆蓋大部分特例病例，激勵醫(yī)療機構(gòu)復雜重癥收治與新技術(shù)應(yīng)用的參與度。特例單議機制在臨床一線平穩(wěn)落地，有效消除了醫(yī)療機構(gòu)在收治復雜危重病例方面的制度性顧慮，為臨床創(chuàng)新應(yīng)用提供了可靠支撐。

特例單議有效賦能醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展

特例單議機制有效破解醫(yī)療機構(gòu)在疑難重癥、新技術(shù)應(yīng)用中的醫(yī)保結(jié)算痛點，切實減輕資金墊付壓力，顯著提升醫(yī)院運營獲得感。

青海大學附屬醫(yī)院2025年通過特例單議獲得追加超過千萬元，開展新藥新技術(shù)治療的病例數(shù)由2024年的43例增加至156例，醫(yī)療機構(gòu)開展高水平診療技術(shù)的能力顯著提升，按病種付費改革支持醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展和使用新技術(shù)。

蚌埠醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2025年特例單議病例獲批追加8601萬元，該院醫(yī)生表示日常收治老年重癥、合并癥患者較多，特例單議月度撥付機制有效緩解醫(yī)院大額墊資壓力，讓醫(yī)院敢于承接超高難度重癥病例，開展新技術(shù)也無后顧之憂。

來源 | 國家醫(yī)保局

編輯 | 崔秀娟 張鐘文 吳晗瀟

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