3歲孩子患1型糖尿病被拒賠，家長(zhǎng)起訴要求支付75萬(wàn)，法院這樣判

誰(shuí)能想到3歲孩子會(huì)得糖尿病？轉(zhuǎn)自CCTV今日說(shuō)法：

大概意思就是，3歲的小朋友之前買的有重疾險(xiǎn)，保額50萬(wàn)，如果在30歲以前發(fā)生指定的重疾，就賠付1.5倍保額，即75萬(wàn)。

在上幼兒園期間，出現(xiàn)了癥狀：500毫升的礦泉水每天要喝好幾瓶、睡覺開始尿床、白天昏睡沒精神、人也變瘦了。家長(zhǎng)帶小寶去醫(yī)院，被診斷為：1型糖尿病、糖尿病性酮癥酸中毒、嗜睡、低鉀血癥、低鈉血癥、輕度貧血。然后小寶的小肚皮上就貼起了用于隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖的小盒子，打了胰島素半小時(shí)后才能進(jìn)餐。

之后家長(zhǎng)向保司申請(qǐng)重疾險(xiǎn)的理賠，要求賠付75萬(wàn)，結(jié)果被保司拒賠。因?yàn)楸槐Ｈ速?gòu)買的重疾險(xiǎn)合同中，關(guān)于1型糖尿病的描述如下：1型糖尿病或胰島素依賴型糖尿病指由于胰島素分泌絕對(duì)不足引起的慢性血糖升高，并持續(xù)性地依賴外源性胰島素維持一百八十天以上。”“須經(jīng)血胰島素測(cè)定、血C肽測(cè)定或尿C肽測(cè)定，結(jié)果異常。并須在本合同有效期內(nèi)，滿足下述條件之一者：

（1）植入心臟起搏器治療心臟病；

（2）因壞疽需切除一只或以上腳趾。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，本案被保險(xiǎn)人小寶經(jīng)醫(yī)院確診為1型糖尿病，但是因不滿足“（1）植入心臟起搏器治療心臟病；（2）因壞疽需切除一只或以上腳趾”條件之一，因此確實(shí)不符合保險(xiǎn)合同條款疾病定義，未達(dá)到重癥疾病狀態(tài)，故尚不構(gòu)成保險(xiǎn)事故，不應(yīng)進(jìn)行保險(xiǎn)理賠。

我是迪哥，我來(lái)把保司的這個(gè)要求翻譯成人話：1型糖尿病要想能按照重疾賠付，必須同時(shí)達(dá)到三個(gè)條件：
1、被醫(yī)生確診
2、注射胰島素180天以上（少一天都不行）
3、植入心臟起搏器、或者切除一只腳趾。
聽起來(lái)是不是很氣人？先別著急罵保司，文章的末尾我會(huì)解釋。

那法院是怎么認(rèn)為的呢？法院經(jīng)審理認(rèn)為，被保人因患1型糖尿病曾導(dǎo)致了糖尿病酮癥酸中毒的嚴(yán)重并發(fā)癥，由醫(yī)生下達(dá)了病重通知書；小寶確診1型糖尿病后將終身依賴外源性胰島素注射，且還需隨時(shí)注意各種并發(fā)癥的產(chǎn)生，發(fā)生于幼兒的1型糖尿病還可能影響整體壽命，故該疾病具有相當(dāng)?shù)膰?yán)重性，按照通常理解完全達(dá)到了重大疾病的程度，

保險(xiǎn)公司要求在確診該疾病后還需同時(shí)滿足兩項(xiàng)情形中的一項(xiàng)方能賠付，其進(jìn)行的二次限定符合免責(zé)條款的特征，且涉案保險(xiǎn)條款屬于某保險(xiǎn)公司提供的格式條款，某保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)該條款進(jìn)行提示及明確說(shuō)明，否則不產(chǎn)生效力。但關(guān)于1型糖尿病定義的條款本身并未通過(guò)加粗、加黑等方式進(jìn)行突出顯示，某保險(xiǎn)公司在庭審中提交的證據(jù)亦無(wú)法證明其在小寶母親投保時(shí)就相關(guān)條款進(jìn)行了提示和明確說(shuō)明，故某保險(xiǎn)公司對(duì)1型糖尿病除確診外另行增加的賠付條件不能成為有效的合同條款。

一審判決保司賠付保險(xiǎn)金共計(jì)75萬(wàn)元。雙方當(dāng)事人未上訴，一審判決已生效，被保人已收到判決確定的保險(xiǎn)金。

CCTV今日說(shuō)法認(rèn)為：《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。

在部分健康險(xiǎn)產(chǎn)品中，保險(xiǎn)條款關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任通常會(huì)約定為確診合同列明的重大疾病，保險(xiǎn)人即支付保險(xiǎn)金，但在后附的疾病定義附表中，對(duì)部分疾病可能除了確診的要求外，還附加了相關(guān)疾病已經(jīng)達(dá)到特定程度或造成特定嚴(yán)重后果的要求。但相關(guān)疾病定義條款通常均未通過(guò)加粗、加黑等方式進(jìn)行突出顯示，保險(xiǎn)人在投保時(shí)也往往未就此進(jìn)行說(shuō)明，故時(shí)常引發(fā)糾紛。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》關(guān)于免責(zé)條款的規(guī)定進(jìn)行分析，上述附加的疾病程度或疾病后果條件符合免責(zé)條款的特征，因?yàn)槠溥M(jìn)一步限縮了保險(xiǎn)責(zé)任的范圍，可能導(dǎo)致實(shí)際已經(jīng)確診相關(guān)疾病的被保險(xiǎn)人無(wú)法獲得理賠。

作為保險(xiǎn)叢業(yè)人說(shuō)，迪哥我簡(jiǎn)單說(shuō)下我的看法：

1、根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同制定的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020 年修訂版）》規(guī)定，重疾的病種只有28種重疾+3種輕癥。也就是你在任意保司購(gòu)買的重疾險(xiǎn)病種，都必須包含這28種重疾+3種輕癥（沒有輕癥的則不含輕癥）。也就是這些疾病屬于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，各家保司都必須包含、必須一樣。至于很多重疾險(xiǎn)動(dòng)輒上百種重疾，都是在這些疾病的標(biāo)準(zhǔn)上自行添加的，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然也不用擔(dān)心不能病種少了，因?yàn)樯厦嫣岬降?8+3種疾病，已經(jīng)占到了重疾發(fā)病率接近95%了。

比如文章中提到的1型糖尿病就不屬于行業(yè)強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)，也就是假如你買的重疾險(xiǎn)不含糖尿病，或者你的重疾險(xiǎn)糖尿病標(biāo)準(zhǔn)和別人不一樣，也不奇怪。

2、我認(rèn)為新聞中保司的拒賠沒有錯(cuò)，說(shuō)這句話并不是為在維護(hù)保司，你且聽我后面說(shuō)完哈。因?yàn)橹丶彩钦娴囊蠗l款約定才行，說(shuō)人話就是，合同里面就是這樣要求的，當(dāng)然對(duì)于普通消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，也不可能去逐行閱讀，就算是逐行反復(fù)閱讀，對(duì)于拗口難以理解的專用詞匯，也很難理解。這個(gè)我們不得不承認(rèn)。

新聞中沒有列出到底是哪款產(chǎn)品，我隨便給大家看一款重疾險(xiǎn)，其中關(guān)于1型糖尿病的描述是這樣的：

有沒有發(fā)現(xiàn)？和新聞中保司的要求幾乎差不多。好在圖中保司還加粗了字體，有的根本就不加粗，比如這種：

有的是這種加粗：

但是不管是哪種，你會(huì)發(fā)現(xiàn)除了要求注射胰島素180天，都會(huì)有附加條件，即要求并發(fā)癥才能賠付

3、市場(chǎng)上有沒有我們普通消費(fèi)者、或者說(shuō)契合法院要求的重疾險(xiǎn)呢？我查看了市場(chǎng)上N多重疾險(xiǎn)的條款，不管是大保司、小保司，包括國(guó)有保司、央企保司，目前沒有看到哪款重疾險(xiǎn)說(shuō)醫(yī)生確診糖尿病就能賠、也沒說(shuō)注射胰島素滿180天就能賠。沒有，沒有，整個(gè)市場(chǎng)上就沒有滿足法院這種要求的產(chǎn)品。也不可能有這樣的產(chǎn)品。

因?yàn)楫吘固悄虿∈锹约膊。灰刂骑嬍常瑤缀醪挥绊憠勖?duì)生活的影響也很小，在我們的接受范圍之內(nèi)。換句話說(shuō)，如果重疾險(xiǎn)真的確診糖尿病就能賠、或者說(shuō)注射胰島素180天就能賠，那么理賠率完全是直線上升。這樣只會(huì)帶來(lái)2個(gè)后果：要么重疾險(xiǎn)價(jià)格漲的離譜，要么保司就會(huì)把這個(gè)病種踢出去。

4、新聞中之所以法院判決保司賠付，一方面是認(rèn)為不符合普通人的通常理解，最主要因?yàn)槭歉袷綏l款沒有單獨(dú)對(duì)客戶說(shuō)明。換句話說(shuō)，如果保司對(duì)這個(gè)條款進(jìn)行加粗說(shuō)明，那么新聞當(dāng)中判決結(jié)果可能截然相反。當(dāng)然我是支持法院判決保司賠付的，因?yàn)椴还苁潜ｋU(xiǎn)法第17條、還是保險(xiǎn)法第30條，都應(yīng)當(dāng)像被保人傾斜。這一點(diǎn)才能體現(xiàn)客戶是弱勢(shì)群體嘛。我是強(qiáng)烈支持這種類型的判決的。

保險(xiǎn)法第17條原文：訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。

保險(xiǎn)法第30條原文：采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

5、重疾險(xiǎn)的賠付主要分三種情況：確診賠付、達(dá)到某種狀態(tài)、實(shí)施了某種手術(shù)。比如惡性腫瘤是最容易賠付的。因?yàn)檎娴氖谴_診即可賠付。

6、最后我想說(shuō)的是，不能因?yàn)橐粋€(gè)拒賠就改變我們對(duì)保險(xiǎn)的看法。當(dāng)然現(xiàn)實(shí)中有極少數(shù)保司在理賠上墨跡是另外一回事，這些并不影響我們購(gòu)買保險(xiǎn)的決定。畢竟買不買保險(xiǎn)，人都會(huì)生病。而生了病，有保險(xiǎn)和沒有保險(xiǎn)完全是兩回事。

就像新聞中，誰(shuí)能想到3歲的孩子會(huì)得糖尿病呢？反正在我們普通人的認(rèn)知里面，都是老年人才會(huì)得的疾病。最后祝愿大家買了保險(xiǎn)，永遠(yuǎn)都不會(huì)生病。