變應(yīng)性鼻炎來(lái)襲，為何氯雷他定火了？變應(yīng)性鼻炎治療藥物總結(jié)來(lái)了！

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撰文 | 常怡勇

近期，空氣中楊花、柳絮和多種花粉濃度明顯增加，變應(yīng)性鼻炎高發(fā)。變應(yīng)性鼻炎又稱(chēng)過(guò)敏性鼻炎（AR），是變態(tài)反應(yīng)性疾病，鼻塞、鼻癢、流涕、味覺(jué)減退等為該病的臨床表現(xiàn)。隨著春季變應(yīng)性鼻炎等過(guò)敏性疾病的增多，大眾對(duì)于抗過(guò)敏藥物的關(guān)注度持續(xù)上升，截止目前，#氯雷他定#詞條于微博閱讀量已達(dá)1.9億，討論量達(dá)8.3萬(wàn)。變應(yīng)性鼻炎來(lái)襲，為何火的只有氯雷他定？讓我們繼續(xù)往下看。

一、氯雷他定究竟是何方神圣？

氯雷他定屬第二代H1抗組胺藥物，為治療AR一線(xiàn)藥物。相比于第一代抗組胺藥物，第二代H1抗組胺藥物對(duì)于H1受體具有高度選擇性，且無(wú)明顯的中樞抑制和抗膽堿能不良反應(yīng)，是AR、蕁麻疹等疾病首選抗組胺藥物。

《中國(guó)變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2022年，修訂版）[1]》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)指南）推薦AR常用治療藥物分為一線(xiàn)用藥和二線(xiàn)用藥。一線(xiàn)治療藥物包括鼻用糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱(chēng)鼻用激素）、第二代口服和鼻用抗組胺藥、口服白三烯受體拮抗劑；二線(xiàn)治療藥物包括口服糖皮質(zhì)激素、口服和鼻用肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、鼻用減充血?jiǎng)⒈怯每鼓憠A能藥。

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同為一線(xiàn)藥物，三類(lèi)藥物有何不同？

表1 AR治療一線(xiàn)藥物匯總

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氯雷他定比其他第二代抗組胺藥物是更優(yōu)選擇？

第二代經(jīng)典抗組胺藥物常用的是氯雷他定和西替利嗪。二者均可用于AR的治療，至于哪個(gè)療效更好目前尚無(wú)定論。西替利嗪的安全指數(shù)高于氯雷他定，所以西替利嗪可用于6月齡以上兒童，而氯雷他定的年齡限制則是2周歲。氯雷他定主要經(jīng)肝臟代謝，而西替利嗪主要經(jīng)腎臟排泄，所以，肝功能不全患者應(yīng)使用西替利嗪，腎功能不全的患者應(yīng)禁用西替利嗪。因此藥物的選擇需要根據(jù)個(gè)人的體質(zhì)以及疾病狀況來(lái)決定。

第二代新型H1抗組胺藥（也稱(chēng)第3代抗組胺類(lèi)藥物）[2]多為第二代經(jīng)典H1抗組胺藥氯雷他定、西替利嗪等的衍生物或代謝產(chǎn)物，這些藥一般不是藥物代謝酶CYP酶的底物，因此與紅霉素和酮康唑等CYP抑制劑同時(shí)使用時(shí)不會(huì)導(dǎo)致其血藥濃度增高[3]。如枸地氯雷他定和富馬酸盧帕他定除了具有較強(qiáng)的抗組胺作用外，還可能通過(guò)抑制轉(zhuǎn)錄因子NF-κB下調(diào)白細(xì)胞介素-1β等促炎因子的表達(dá)而發(fā)揮抗炎作用，對(duì)鼻塞癥狀也有一定程度的緩解作用，是較西替利嗪、氯雷他定等更安全、更有效的H1抗組胺藥[4]。

相比于其他抗組胺藥物，氯雷他定研制時(shí)間早，臨床應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，價(jià)格便宜，廣為大眾所知。但氯雷他定主要經(jīng)肝藥酶代謝，藥物在體內(nèi)代謝存在個(gè)體差異，因此不同患者使用該藥物療效不同，不可盲目使用。

除了單一治療，

一線(xiàn)藥物還能怎么用？

AR治療聯(lián)合用藥[1]：

• 對(duì)于輕度AR和中-重度間歇性AR，使用一線(xiàn)藥物單一治療通常能獲得良好的療效。

• 對(duì)于中-重度持續(xù)性AR，推薦在首選鼻用激素的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用第二代抗組胺藥和/或白三烯受體拮抗劑。

• 對(duì)于季節(jié)性AR的治療，可選擇鼻用激素聯(lián)合第二代口服抗組胺藥或鼻用抗組胺藥。

• 對(duì)于常年性AR的治療，則建議聯(lián)合使用鼻用激素和鼻用抗組胺藥。

1.曲安奈德鼻噴霧劑+鹽酸非索非那定片

曲安奈德是種強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，可干擾淋巴細(xì)胞識(shí)別能力，迅速緩解AR引發(fā)的急性過(guò)敏癥狀，抗過(guò)敏、抗炎效果較好，但單獨(dú)使用對(duì)部分患者效果欠佳，因此多聯(lián)合抗組胺藥物治療。鹽酸非索非那定片是第二代抗組胺藥物，具有高效、長(zhǎng)效、低毒等特點(diǎn)，能選擇性阻斷H1受體，抑制組胺過(guò)度釋放，有效緩解AR癥狀[5]。

臨床治療結(jié)果顯示[6]，鹽酸非索非那定片聯(lián)合曲安奈德鼻噴霧劑治療AR 4周總有效率高于單用曲安奈德治療的對(duì)照組（P＜0.05）；噴嚏、流涕、鼻癢、鼻塞及臨床癥狀總分低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。顯示該方案治療AR效果顯著，能改善鼻腔生理功能，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，且不增加不良反應(yīng)。

2.丙酸氟替卡松鼻噴霧劑+枸地氯雷他定片

枸地氯雷他定片口服抗組胺活性較強(qiáng)，能夠選擇性地與外周H1受體發(fā)生作用，抑制肥大細(xì)胞組胺、白三烯等分泌過(guò)程，從而發(fā)揮抗炎、降低組胺活性等作用。但有研究指出單純采用枸地氯雷他定片治療AR的效果有限[7]。

丙酸氟替卡松鼻噴霧劑具有起效快、安全等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)鼻噴給藥后可減輕鼻內(nèi)浸潤(rùn)程度，降低炎性遞質(zhì)釋放量，由此發(fā)揮治療目的[8]。多項(xiàng)研究顯示，丙酸氟替卡松鼻噴霧劑輔助枸地氯雷他定可取得比單藥治療更佳的抗過(guò)敏效果，進(jìn)而有效控制患者臨床癥狀[9-10]。

臨床治療結(jié)果顯示[11]，丙酸氟替卡松鼻噴霧劑聯(lián)合枸地氯雷他定片治療AR 2周總有效率為94.12%，高于單獨(dú)用枸地氯雷他定片治療對(duì)照組的76.47%（χ2=4.221，P=0.040）；打噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢評(píng)分及總分低于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）；嗜酸粒細(xì)胞百分比（EOS%）及血清IL-4、IL-5水平低于對(duì)照組（P＜0. 01）；鼻部癥狀、眼部表現(xiàn)、非鼻眼表現(xiàn)、睡眠及日常活動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01）。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.183，P=0.669）。

顯示本治療方案治療AR患者可提高臨床療效，有效減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，促進(jìn)鼻部癥狀緩解，改善患者的生存質(zhì)量，且安全性較高。

3.糠酸氟替卡松+孟魯司特鈉

糠酸氟替卡松為局部應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素，具有較強(qiáng)的抗炎和抗過(guò)敏反應(yīng)，可快速緩解癥狀，然而其并不能改變患者整體免疫水平，停藥后患者癥狀短時(shí)間恢復(fù)，因此需要長(zhǎng)期應(yīng)用。孟魯司特鈉為白三烯拮抗劑，能特異性抑制半胱氨酰白三烯受體，從而降低體內(nèi)因白三烯而引發(fā)的過(guò)敏反應(yīng)。

臨床治療結(jié)果顯示[12]，孟魯司特鈉聯(lián)合糠酸氟替卡松治療AR 4周，鼻癢、流涕、打噴嚏及鼻塞癥狀評(píng)分低于單用孟魯司特鈉治療的對(duì)照組，顯示療效確切，并可通過(guò)改善患者血清炎癥因子降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提升患者生活質(zhì)量（P<0.05）。

另有臨床研究表明，糠酸莫米松聯(lián)合孟魯司特鈉[13]或孟魯司特鈉聯(lián)合布地奈德鼻噴霧劑[14]治療AR都取得了優(yōu)于單一用藥的良好效果。

4.左西替利嗪膠囊+枸地氯雷他定片

左西替利嗪膠囊和枸地氯雷他定片均屬于第二代新型H1抗組胺藥，指南[1]沒(méi)有推薦二者聯(lián)合治療AR。但有臨床研究表明[15]二者聯(lián)合治療成人AR臨床效果好，能夠有效改善患者的臨床癥狀及細(xì)胞因子水平，提高生活質(zhì)量，優(yōu)于單一用藥的對(duì)照組。這種聯(lián)合用藥方案的有效性和安全性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)

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本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

責(zé)任編輯：江波

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