李家壕 煤礦“6·22”一般高處墜落事故調查報告

東勝罕臺國能包頭能源有限責任公司李家壕

煤礦“6·22”一般高處墜落事故

調查報告

東勝區人民政府事故調查組

2023年10月

2023年6月22日10時許，在國能包頭能源有限責任公司李家壕煤礦聯合建筑職工浴室改造工程（以下簡稱“李家壕煤礦浴室改造工程”）施工作業過程中發生一起高處墜落事故，造成1名施工人員死亡，直接經濟損失258.1926萬元。

事故發生后，鄂爾多斯市政府領導第一時間作出批示：請東勝區迅速查明事故原因，并嚴肅處理。東勝區人民政府按照市人民政府指示，經與鄂爾多斯市能源局溝通，依照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，成立以東勝區應急管理局為組長單位，東勝區能源局為副組長單位，東勝區紀委監委、東勝區人力資源和社會保障局、東勝區總工會、東勝區住房和城鄉建設局、鄂爾多斯市公安局東勝分局等部門為成員單位的國家能源集團包頭能源公司李家壕煤礦“6·22”墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。調查組下設綜合組、管理組和技術組三個小組，并聘請專家參與事故調查。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、詢問談話、查閱資料、分析論證等方式，查清了事故人員傷亡、直接經濟損失、發生經過、原因和有關企業情況，查明了相關責任部門、單位和人員履職情況、存在問題和責任，評估了應急處置工作，提出了對責任單位、責任人員的處理意見建議，并針對性提出了防范措施和整改建議。

經調查認定，東勝罕臺國能包頭能源有限責任公司李家壕煤礦“6·22”事故是一起企業在屋頂安裝陽光玻璃頂施工過程中，因企業違法分包，未嚴格執行停工指令，個人無有效安全防護，現場安全防護措施缺失，導致施工作業人員高處墜落死亡的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位及相關單位概況

1.工程項目概況

李家壕煤礦浴室改造工程，位于國能包頭能源有限責任公司李家壕煤礦辦公區院內，包括一樓男職工浴室改造工程、一樓女浴室改造工程、二樓男職工浴室改造工程三個部分，改造內容包括墻面、地面、吊頂、浴室隔斷等，工程合同價499萬。通過招標確定由鴻川建筑產業集團有限公司承包施工，工程計劃工期180天，從2023年2月10日至2023年8月9日。工程于2023年2月10日開始施工，至事故發生時，已經完成了墻面、地面、吊頂拆除、浴室隔墻砌筑、上下水管道鋪設、電纜敷設、新風換熱系統的安裝工程，現場正在進行施工吊頂及玻璃陽光頂的安裝，其中墻面地面防水、瓷磚鋪貼、淋浴花灑的安裝工程未完工。事故發生后，工程已全面停止施工。

2.建設單位概況及相關人員情況

（1）國能包頭能源有限責任公司李家壕煤礦（以下簡稱“李家壕煤礦”），成立于2011年2月24日，主要負責人：谷x，注冊地址：鄂爾多斯市東勝區罕臺鎮，企業類型：其他有限責任公司分公司，公司統一社會信用代碼：xxxxxxxxxxxx，經營范圍：煤炭開采一般經營項目、加工、洗選、儲運、銷售、機械制造與修配、運輸、租賃、裝運搬卸、矸石加工與銷售。李家壕煤礦井田位于鄂爾多斯市萬利礦區中部，設計生產能力600萬噸/年，隸屬于國能包頭能源有限責任公司，由鄂爾多斯市能源管理綜合行政執法支隊直接負責安全監管。李家壕煤礦下設安全檢查科、生產技術辦、工程管理辦公室等24個科隊部室。2014年通過綜合驗收，取得《安全生產許可證》（證號：蒙MK安許證字xxxx，有效期至2026年4月28日）、《中華人民共和國采礦許可證》（證號：xxxxxxxxxxxx，有效期至2040年2月9日），各類證照齊全有效。

（2）郭xx，男，中共黨員，1981年6月出生，本科學歷，工程師，2022年12月任李家壕煤礦副總工程師，負責協助副礦長高x、方x做好機電、信息、物資供應管理等工作，事故發生當天值班領導。

（3）郭x，男，群眾，1967年1月出生，初中學歷，事故發生當天治安保衛部門衛。

3.施工單位概況及相關人員情況

（1）鴻川建筑產業集團有限公司，法定代表人：李x，統一社會信用代碼：xxxxxxxxxxxxxxxx，注冊資本：36900萬元人民幣，成立日期：2012年12月13日，地址：陜西省西安市曲江新區雁翔路3269號旺座曲江E座30層3001號，經營范圍：建設工程施工;住宅室內裝飾裝修等。公司下設總經辦、工程管理中心、運營管理中心、監理事業部、財務部、人力資源中心等多個部門，現有員工165人。

公司資質證書：建筑工程施工總承包貳級（包括建筑裝修裝飾工程專業承包壹級）,證書號xxxxxxxxxxx，有效期至2022年12月28日；安全生產許可證，證書編號：（陜）jz安許可證xxxxxxxxxx，有效期至2022年12月28日。（根據陜建發〔2022〕314號）文件要求統一延期至2023年6月30日。

（2）問x，女，群眾，本科學歷，土木工程專業，一級建造師（證號：陜xxxxxxxxxxxxxxxx），2022年12月10日任鴻川建筑產業集團有限公司李家壕煤礦浴室改造工程項目經理，是該工程項目安全生產第一責任人，全面負責李家壕煤礦浴室改造工程。

（3）楊x，男，群眾，專科學歷，工程造價專業，建筑施工企業“安管人員”，安全生產考核合格證書（證號：xxxxxxxxxxxxxxxxx，2022年12月10日任鴻川建筑產業集團有限公司李家壕煤礦浴室改造工程項目安全員，是該工程項目安全生產工作具體負責人，全面負責李家壕煤礦浴室改造工程安全生產管理工作。

（4）蘭x，男，群眾，本科學歷，土木工程專業，2022年12月10日任鴻川建筑產業集團有限公司李家壕煤礦浴室改造工程項目材料員，是該工程項目材料采購和材料驗收負責人，事故當天李家壕煤礦浴室改造工程工地值班人員。

4.承包人張x情況

張x，男，群眾，個人承包商，李家壕煤礦浴室改造工程玻璃陽光頂玻璃安裝施工承包人，事故當天事故現場臨時監護人員。

5.負有安全生產監管責任的部門概況

（1）鄂爾多斯市能源局，鄂爾多斯市人民政府組成部門，單位地址：鄂爾多斯市康巴什區鄂爾多斯大街能源局大樓，內設煤炭科、煤炭安全監管科、石油天然氣管道安全監管科等13個行政科室和鄂爾多斯市能源管理綜合行政執法支隊等4個二級單位。主要承擔全市煤炭、電力、石油、天然氣、新能源和可再生能源，以及煉油、煤制燃料和燃料乙醇等行業的管理。按規定權限審批、核準、備案、審核轉報全市能源固定資產投資項目；負責全市煤礦、石油天然氣長輸管道安全生產監管、執法檢查、專項整治工作，監督落實安全生產責任制，指導煤礦安全基礎建設和從業人員培訓工作；負責市本級能源領域行政執法工作，查處全市性、跨旗區能源領域違法行為，辦理大案要案。指導、監督管理旗區行政執法工作。

（2）鄂爾多斯市能源管理綜合行政執法支隊，負責全市能源行業執法工作。鄂爾多斯市能源管理綜合行政執法支隊執法二大隊負責東勝區、達拉特旗中央企業絕對控股煤礦、配套洗（選）煤廠及上級公司的安全生產監管工作，轄區旗（區）能源局直接監管煤礦的監督抽查工作。

二）事故發生單位安全管理情況

1.項目招投標管理情況。2022年11月8日,李家壕煤礦浴室改造工程由國家能源集團國際工程咨詢有限公司公開招標，確定鴻川建筑產業集團有限公司為中標單位。2022年12月28日，李家壕煤礦與鴻川建筑產業集團有限公司簽訂施工合同，合同工期為2023年2月10日至2023年8月9日。2023年2月1日，煤炭工業神華包頭礦區質量監督站審查同意李家壕煤礦辦理李家壕煤礦聯合建筑職工浴室改造工程工程質量監督注冊手續，出具《煤炭工業建設工程質量監督書》，監督注冊號xxxxxxxxxx。

2.建設方安全管理情況。李家壕煤礦嚴格按照人員配備和準入管理要求，配齊了礦長、總工程師、生產礦長、機電礦長、安全礦長和各級管理人員；設立了安全生產管理機構，配備了專職安全生產管理人員，管理人員和崗位人員文化程度均符合要求并持證上崗。開工前對鴻川建筑產業集團有限公司李家壕項目部項目經理和安全員持證情況、開工條件、天窗安裝專項施工方案等進行了查驗和審查。2023年2月12日、3月8日，先后分二批對鴻川建筑產業集團有限公司李家壕煤礦項目部施工人員進行了入礦崗前安全培訓；施工期間按照隱患整改“五定”要求督促其整改隱患。6月21日，李家壕煤礦工程項目部管理辦公室為確保節假日期間施工安全，及時下達了停工通知單。事故發生當天李家壕煤礦值班領導，未嚴格落實領導值班制度，未及時督辦施工單位落實停工通知要求，未認真檢查落實情況。治安保衛部門衛，未認真履行門衛崗位職責，未登記外來施工人員和檢查進入車輛。

3.施工方安全管理情況。2022年12月10日，鴻川建筑產業集團有限公司成立李家壕煤礦項目部，任命了項目部經理、安全員、技術員等；建立健全了安全生產責任制、安全規章制度；落實了三級安全培訓教育及安全技術交底等工作；制定了組織措施、技術措施、施工措施、施工方案、應急預案；按照隱患整改“五定”要求開展了隱患整改及安全生產自查自糾。2023年3月，鴻川建筑產業集團有限公司李家壕煤礦項目部擅自將玻璃陽光頂安裝工程分包給不具備安全生產條件的個人，端午節法定假日，未及時將停工通知單轉發給承包人。

4.承包人安全管理情況。以個人名義承攬安裝工程，未組織施工人員開展安全教育培訓，未開展隱患排查治理工作，未督促檢查施工作業，作為作業臨時監護人員擅離職守，未及時糾正制止施工人員違章行為。

5.施工現場安全管理情況。施工現場位于李家壕煤礦聯合建筑職工浴室樓，改造聯合建筑職工浴室墻面、地面、吊頂、浴室隔斷及環形陽光玻璃頂等，李家壕煤礦項目部編制審批了《天窗安裝專項施工方案》、《腳手架專項施工方案》等施工方案，施工現場施工人員配備了安全帽、安全帶、安全繩等安全防護用品。屋面鋼架上用鋼絲繩設置了安全繩，明確了施工路線，張貼了警示標志牌，環形陽光玻璃頂四周設置了警戒帶。但環形陽光玻璃頂未安裝玻璃窗洞臨時遮蓋木板未覆蓋固定，且未對陽光玻璃頂安裝施工人員進行安全教育培訓，現場臨時監護人擅離職守。

（三）事故發生經過

2023年6月20日，李家壕煤礦聯合建筑職工浴室改造工程玻璃陽光頂安裝施工承包人張x讓楊x在東勝區勞務市場雇傭2名勞務人員，分別是梁x（死者）和郭x，主要讓其打膠條、揭天窗玻璃美紋紙。

李家壕煤礦工程項目部管理辦公室因6月22日為端午節法定假日，為確保施工安全，要求在建項目全部停工，于6月21日下發了《停工通知單》。鴻川建筑產業集團有限公司李家壕煤礦項目部收到停工通知單后，要求蘭x在工地值班并通知承包人張x停工放假，蘭x未通知張x停工放假。

6月22日7時30分許，承包人張x領著施工人員王x、李xx、張x、郭x、梁x借用蘭x已錄入系統的車輛通過李家壕煤礦大門門禁系統，當時門衛郭x未對車輛進行檢查、未對外來施工人員進行登記。

8時許，承包人張x帶著施工人員從浴室東南側爬梯上到浴室屋面，施工人員分別佩戴安全帽、安全帶，將安全帶系在安全繩上開始環形陽光玻璃頂施工作業，承包人張恒負責臨時監護。9時許，承包人張恒離開施工現場去到一樓跟人聊天。10時許，施工人員梁x離開施工現場去衛生間，去完衛生間后，在未佩戴安全帽、安全帶、未按行進路線行走的情況下，從東南側爬梯上到浴室屋面，徑直走向環形陽光玻璃頂由東南向西北第三窗洞，不慎墜落浴室二層地面，施工人員王x看見并高聲呼喊“有人掉下了”，在場施工人員和樓下承包人張x立即跑向浴室二層，將躺在二層地面梁x從樓梯間抬到蘭杰的私家車上并撥打120急救電話，途中遇到120救護車，醫護人員確認死亡，放棄搶救，張x繼續用蘭杰私家車將梁x送至東勝區醫院搶救，經搶救無效死亡。

（四）事故現場情況

事故現場位于李家壕煤礦聯合建筑職工浴室二層樓內，二層樓內死者墜落點地面距環形陽光玻璃頂6.02m高，地面有紙片和白色的編織袋。二層環形屋面四周有女兒墻，女兒墻墻高1.2m，東南側有一爬梯通向屋面。屋面正中有一凸起采光天井，采光天井立柱上捆綁由東南至西北鋼絲繩鎖，用于施工人員掛接安全帶。屋面環形陽光玻璃頂由東南向西北扇形分布，四周設置了警戒帶，環形陽光玻璃頂由東南向西北第二、第三窗洞未安裝玻璃且臨時遮蓋木板未覆蓋固定，每個窗洞大小為0.5m×0.8m，窗洞距樓內二層地面6.02m高，窗洞外側向東南張貼警示標志牌。環形陽光玻璃頂四周地面放有安裝玻璃的吸盤、打膠槍、膠布、安全帶等。事故現場示意圖和圖片如下：

事故現場示意圖

事故現場示意圖（剖面圖）

李家壕煤礦聯合建筑職工浴室樓正面圖

通往職工浴室屋面陽光頂二層爬梯

二層屋面陽光頂安裝施工現場

二層屋面陽光頂安裝施工現場警戒線

二層屋面陽光頂安裝施工現場警示牌

二層屋面陽光頂安裝施工現場安全帶及安全繩

屋面陽光頂第三塊窗洞

女兒墻墻高1.2米

爬梯距第三塊窗洞（死者墜落處）5.6米

浴室二層入口處警示牌、警戒線

死者墜落點

死者墜落處第三塊窗洞仰拍圖

（五）人員傷亡和直接經濟損失情況

此次事故造成1人死亡，人員信息見附件1；直接經濟損失258.1926萬元人民幣，其中善后處理費用170萬元人民幣，行政處罰88.1926萬元人民幣，詳細清單見附件2。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接收及響應情況

6月22日10時46分，施工人員李亞剛撥打110報警電話。11時23分，鄂爾多斯市公安局東勝分局刑事偵查大隊偵查員到達現場進行實地勘查與詢問。16時33分，蘭x在接受公安機關詢問結束后，電話報告李家壕煤礦工程項目辦公室趙x發生事故，隨即啟動李家壕煤礦應急預案。17時06分，李家壕煤礦向行業主管部門報告了事故；21時10分，李家壕煤礦向東勝區應急管理局書面報告事故，并安排專人保護事故現場。東勝區公安分局、東勝區能源局、東勝區應急管理局接到事故報告后，隨機報告了東勝區人民政府，并立即啟動了生產安全事故應急救援預案，組織鄂爾多斯市能源監管綜合執法支隊、鄂爾多斯市公安局東勝分局、東勝區應急管理局、東勝區能源局等相關職能部門趕到事故現場，開展現場應急處置工作，并組織勘查了事故現場，核實了事故傷亡人數等有關情況，將有關核查結果按規定程序報告行業主管部門，并安排專人負責后續事故信息的接收、流轉與報送工作。

（二）事故現場應急處置情況

事故發生后，事故現場人員進行了先期處置，6月22日10時許，王x看見梁x墜落于浴室二層地面，隨即高聲呼喊“有人掉下了”，在場施工人員和樓下承包人張x迅速趕到浴室二層，將躺在二層地面梁x從樓梯間抬到蘭杰的私家車后排座上并撥打120急救電話。張x直接開車運送傷者進行搶救。

（三）醫療救治和善后情況

事故發生后，承包人張x撥打了120急救電話，并直接開車運送傷者，10時40分途中遇到120救護車，經醫護人員確認死亡，放棄搶救，張x還想繼續搶救，又送到東勝區人民醫院對其進行搶救，醫院搶救無效后宣布死亡。2023年6月26日，鴻川建筑產業集團有限公司與死者家屬達成善后處理意見，簽訂《代賠償協議》。

（四）事故應急處置評估

從事故應急處置總體情況看，這起事故現場人員先期處置及時，事故發生單位和東勝區人民政府應急救援預案啟動迅速，事故信息報告和救援信息傳遞溝通順暢、及時，事故現場管控有序，善后處理工作得當。

三、事故原因分析

事故直接原因是：死者梁延東安全意識淡薄，在未佩戴安全帽、安全帶，未按行進路線行走的情況下，徑直走向環形陽光玻璃頂由東南向西北第三個窗洞，不慎墜落在浴室二層地面死亡。

（一）直接原因分析

李家壕煤礦浴室改造工程環形屋面玻璃頂安裝過程中，由東向西第二、第三窗洞未安裝玻璃且未按照《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80—2016）第4.2條的規定，未采取嚴密封堵措施，臨時遮蓋木板未覆蓋固定，防墜落措施缺失；作業人員未佩戴安全帽、安全帶等個人安全防護用品，且未辨識現場安全風險，徑直通過安全措施缺失的窗洞，從高處墜落死亡。

（二）事故相關檢驗檢測和鑒定情況

經現場勘查，現場位于李家壕煤礦聯合建筑職工浴室二層樓內，二層樓內死者墜落點地面距環形陽光玻璃頂6.02m高。二層環形屋面四周有女兒墻，女兒墻墻高1.2m，東南側有一爬梯通向屋面。屋面正中有一凸起采光天井，采光天井立柱上捆綁由東至西鋼絲繩鎖，用于施工人員掛接安全帶。屋面環形陽光玻璃頂由東向西扇形分布，四周設置了警戒帶，陽光玻璃頂由東向西第二、第三窗洞未安裝玻璃，每個窗洞大小為0.5m×0.8m，窗洞距樓內二層地面6.02m高，窗洞外側向東張貼警示標志牌，臨時用木板遮蓋未覆蓋固定，不符合《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80—2016）第4.2條的規定。

（三）其他可能因素排除

經鄂爾多斯市公安局東勝分局刑偵大隊調查，死者梁x從鄂爾多斯市東勝區李家壕煤礦職工浴室改造工程2樓樓頂失足墜落至2樓平臺，后期工友立即撥打120，經120急救人員搶救無效已死亡。經法醫對尸表檢驗，尸體頭部有明顯外傷，后經法醫對尸體解剖，死者梁x符合高處墜落致顱腦損傷、肺破裂而亡，排除他殺。

（四）間接原因分析

1.李家壕煤礦未禁止鴻川建筑產業集團有限公司李家壕煤礦項目部擅自將工程分包給不具備安全生產條件的個人；領導帶班值班制度執行不嚴格，值班領導未下沉一線檢查安全生產，未認真落實節日放假停工的措施，未及時發現糾正制止施工承包人節日放假停工違章施工行為。

2.鴻川建筑產業集團有限公司李家壕煤礦項目部違規分包項目，擅自將工程分包給不具備安全生產條件的個人，以包代管，包而不管。

3.鴻川建筑產業集團有限公司李家壕煤礦項目部施工管理不嚴格，《天窗安裝專項施工方案》審核把關不嚴，未及時發現并糾正窗洞遮蓋木板未覆蓋固定問題；未督促施工承包人依法落實對施工作業人員的安全管理責任；未采取有效措施加強施工承包人危險作業現場安全管理；未采取有效措施督促施工承包人履行甲方節日放假停工的安全措施。

4.鴻川建筑產業集團有限公司李家壕煤礦項目部事故報告不及時，事故發生后，項目經理問x因放假回西安，未能到現場組織救援，未按照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》規定向李家壕煤礦和相關部門報告事故情況。

5.承包人張x擅自以個人名義承攬安裝工程，未組織開展施工人員安全教育培訓和隱患排查等工作，現場安全措施監督職責未落實，作為窗洞危險作業臨時監護人擅離職守。

6.鄂爾多斯市能源局未按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，梳理明確煤礦生產系統外輔助工程、附屬工程安全監管職責，沒有認真落實打非治違、外包專項治理工作。鄂爾多斯市能源管理綜合行政執法支隊監管不到位，未督促李家壕煤礦對外委施工隊伍進行監督檢查。鄂爾多斯市能源管理綜合行政執法支隊二大隊未按執法計劃落實李家壕煤礦執法監管工作。

四、有關責任單位存在主要問題

（一）事故單位

施工單位、承包人安全生產責任落實不到位，針對甲方節日放假停工通知，沒有嚴格落實節日放假停工的安全防范措施，放任施工人員違章、冒險作業，落實現場安全防護措施把關不嚴。李家壕煤礦安全管理制度執行不嚴格，未嚴格落實領導帶班值班制度，未督促施工單位認真落實節日放假停工的措施，未及時發現糾正制止施工承包人節日放假停工違章施工行為。

（二）有關監管部門

鄂爾多斯市能源局未明確煤礦生產系統外輔助工程、附屬工程安全監管責任，未列入安全檢查內容進行監管。鄂爾多斯市能源管理綜合行政執法支隊自項目開工至事故發生期間未對該項目進行監督檢查，未按照執法計劃組織開展執法監管。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡不予追究責任人員

梁x（死者），男，群眾，臨時務工人員。安全意識淡薄，在未佩戴安全帽、安全帶，未按行進路線行走，在窗洞安全防護不到位的情況下，徑直走向環形陽光玻璃頂由東南向西北第三窗洞，不慎墜落在浴室二層地面死亡。在該起事故中負直接責任，因其在事故中死亡建議不予追究責任。

（二）建議移送司法機關處理的人員

張x，男，群眾，李家壕煤礦聯合建筑職工浴室改造工程玻璃陽光頂玻璃安裝施工承包人。以個人名義承攬安裝工程，未有效履行工程項目安全管理職責，未組織開展施工人員安全教育培訓，沒有及時排查現場生產安全事故隱患，作為危險作業臨時監護人擅離職守，未監督落實現場安全防護措施，放任施工人員違章、冒險作業。對事故發生負有直接責任，建議移交公安機關調查處理，追究其刑事責任。

（三）對有關監管部門和公職人員的處理建議

鄂爾多斯市能源局未梳理明確煤礦生產系統外輔助工程、附屬工程安全監管責任，鄂爾多斯市能源管理綜合行政執法支隊未對該工程項目進行監督檢查，未督促煤礦加強外委施工隊伍安全生產監管工作，未嚴格落實煤礦安全監管職責，建議鄂爾多斯市能源管理綜合行政執法支隊向鄂爾多斯市能源局做出檢查。鄂爾多斯市能源局對相關監管責任人員進行處理。

（四）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議

1.問x，女，群眾，鴻川建筑產業集團有限公司李家壕煤礦項目部項目經理。負責工程項目全面安全生產管理工作，擅自將工程分包給不具備安全生產條件的個人，未嚴格審查《天窗安裝專項施工方案》，未確認承包人安全作業條件和安全技術措施即同意開展現場作業，未及時向有關部門報告生產安全事故，建議處罰。

2.楊x，男，群眾，鴻川建筑產業集團有限公司李家壕煤礦項目部安全員。具體負責工程項目安全生產管理工作，未及時發現并糾正窗洞安全防護不到位的問題，未采取有效措施加強施工承包人危險作業現場安全管理，未采取有效措施督促施工承包人履行甲方節日放假停工的安全措施，建議處罰。

3.張x，男，群眾，李家壕煤礦聯合建筑職工浴室改造工程玻璃陽光頂玻璃安裝施工承包人。以個人名義承攬安裝工程，未有效履行工程項目安全管理職責，未組織開展施工人員安全教育培訓，沒有及時排查現場生產安全事故隱患，作為危險作業臨時監護人擅離職守，未監督落實現場安全防護措施，放任施工人員違章、冒險作業，建議處罰。

4.蘭x，男，群眾，鴻川建筑產業集團有限公司李家壕煤礦項目部材料員，負責節日放假期間工地值班工作。未認真履行工地值班工作崗位職責，值班期間擅自脫崗外出；未開展值班期間工地檢查及巡查工作；未及時通知施工承包人節日放假停工的安全措施；未發現及糾正制止施工人員節日放假違章、冒險作業行為，建議處罰。

5.郭x，男，中共黨員，李家壕煤礦副總工程師，事故發生當天值班領導。未認真落實領導值班制度，未開展值班期間檢查及巡查工作，未發現及糾正制止施工員人節日放假停工違章、冒險作業行為，建議處罰。

6.郭x，男，群眾，李家壕煤礦事故發生當天治安保衛部門衛，未認真履行門衛崗位職責，未對外來施工人員進行登記和對進入車輛進行檢查。建議單位內部依照相關制度進行處罰。

7.國能包頭能源有限責任公司李家壕煤礦未禁止鴻川建筑產業集團有限公司李家壕煤礦項目部擅自將工程分包給不具備安全生產條件的個人；未認真落實節日放假停工的措施，未及時發現糾正制止施工承包人節日放假停工違章施工行為。李家壕煤礦未依法落實建設單位安全生產主體責任，建議對國能包頭能源有限責任公司李家壕煤礦處罰。

8.鴻川建筑產業集團有限公司，擅自通過李家壕煤礦項目部將工程分包給不具備安全生產條件的個人，以包代管，包而不管；《天窗安裝專項施工方案》審核把關不嚴，未及時發現并糾正窗洞遮蓋木板未覆蓋固定問題；未督促施工承包人依法落實對施工作業人員的安全管理責任；未采取有效措施加強施工承包人危險作業現場安全管理；未采取有效措施督促施工承包人履行甲方節日放假停工的安全措施，建議對鴻川建筑產業集團有限公司處罰。

（五）其他處理建議

郭x，男，中共黨員，李家壕煤礦副總工程師，事故發生當天值班領導。未認真落實領導值班制度，未開展值班期間檢查及巡查工作，未發現及糾正制止施工員人節日放假停工違章、冒險作業行為，對事故發生負有重要領導責任，建議按照《中國共產黨紀律處分條例》，由李家壕煤礦黨支部給予黨內警告處分。

六、防范措施及建議

一）鴻川建筑產業集團有限公司，尤其是鴻川建筑產業集團有限公司李家壕煤礦項目部要全面辨識施工現場的安全風險因素，分析和制定安全預防措施，針對性開展培訓教育，落實風險管控措施，增強安全意識，杜絕違章操作。嚴格按照《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）設置高處作業窗洞防護措施，要求施工現場作業人員嚴格執行現場安全操作規程以及施工企業管理制度進行施工，明確責任，嚴防承包單位擅自施工作業、違章作業，同時將在此次事故中暴露的問題要對所有的施工人員進行警示教育。

（二）李家壕煤礦應嚴格落實領導值班制度，認真開展節日放假期間檢查及巡查工作。加強門衛崗位職責，強化外委施工隊伍進入礦區的登記、檢查、報告工作。加強施工單位安全生產工作統一協調管理，禁止施工單位擅自將工程分包、分包給不具備安全條件的單位和個人。在作業前與施工單位進行外包項目的安全、技術書面交底，向施工單位明確作業過程中可能存在的風險、需采取的安全措施，現場作業前要確認施工單位安全作業條件達標，安全技術措施到位。

（三）鄂爾多斯市能源局要深刻吸取事故的沉痛教訓，牢固樹立科學發展、安全發展理念，堅持“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則，嚴格按照《鄂爾多斯市有關部門安全生產工作職責分工》和相關法律法規規定，進一步明確安全監管范圍，認真履行職責，嚴格把關；要加強對執法人員培訓，提升執法能力，提高安全監管執法的規范化和專業化水平；科學合理制定執法檢查計劃，嚴格執法，加強安全監管力度，尤其是要加強煤礦停產期間和檢維修期間的安全監管，對發生事故的企業，要增加檢查頻次，對非法違法、違章指揮、違章作業行為嚴管重罰，對不具備安全生產條件的企業，堅決停產整頓。

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來源：煤礦安全知識