“允許”性高碳酸血癥，也需有個“度”

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接受高碳酸血癥并繼續實施該通氣策略稱為允許性高碳酸血癥，其目的是降低機械通氣風險的通氣策略。

允許性高碳酸血癥通常與肺保護性通氣策略結合使用。較低的潮氣量有助于預防呼吸機引起的肺損傷 (VILI)，特別是對于 ARDS 患者。它的主要目標是優先考慮氧合并盡量減少肺損傷。

雖然二氧化碳水平可能會上升，但該戰略旨在防止因積極嘗試使二氧化碳水平正常化而造成的傷害。

所以，高碳酸血癥性呼吸性酸中毒并不是開始機械通氣時的目標。采用通氣策略治療下列情況時，偶爾才“允許”出現該結果：

◆ 采用低潮氣量通氣治療的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者；

◆ 因哮喘或慢性阻塞性肺疾病(COPD)發作而接受機械通氣，并需要低潮氣量和/或低呼吸頻率以盡量降低內源性呼氣末正壓(iPEEP)的患者。

細胞和動物模型研究表明，酸中毒本身可能有獨立于每分鐘通氣量低的益處，如減少游離肺泡蛋白、改善肺順應性、減輕炎癥和肺泡損傷。

生理益處還包括：通過缺氧性肺血管收縮和通過抑制氣道張力引起局部肺泡通氣量增加，從而改善通氣/血流灌注比例；心輸出量增加，氧輸送增加；氧合血紅蛋白解離曲線右移，氧氣向組織的釋放增多；微血管舒張；抗炎效應。

允許性高碳酸血癥對大多數患者來說是安全的。但是允許性高碳酸血癥的應用根據患者的具體臨床狀況、潛在的肺部病理學和對機械通氣的反應進行個體化。

患者對允許性高碳酸血癥通常耐受良好，尤其是當PaCO2緩慢上升時。大多數不良反應為生理性。然而，尚不清楚這些反應對有意義的臨床結局有哪些影響，而且在有適應證的情況下，對于大多數反應不需要停止允許性高碳酸血癥策略。

如果PaCO2上升過快，更可能發生不良反應。

心血管系統：

高碳酸血癥的心血管影響由間接交感神經系統的過度興奮而介導，即腎上腺素和去甲腎上腺素水平升高。這些影響大多能通過臨床檢查和遙測技術來監測。

心率增快、心律失常和血壓 高碳酸血癥時，心率和每搏輸出量顯著增加會提高心輸出量，會引起血壓升高，但同時出現的體循環血管阻力降低可導致低血壓，從而減弱血壓升高的影響。要注意，盡管高碳酸血癥和細胞內酸中毒對心肌有直接抑制作用，但每搏輸出量仍會增加。考慮到交感神經過度興奮，理論上心律失常風險可升高。

右心功能不全加重 呼吸性酸中毒可引起肺血管收縮，從而增加肺血管阻力。右室后負荷升高可能導致右心功能不全患者的循環不穩定。雖然允許性高碳酸血癥并不絕對禁用于肺高壓患者，但務必慎用。一些研究者推測，由于上述效應，允許性高碳酸血癥可促進ARDS治療出現不良結局。

冠狀動脈竊血 高碳酸血癥會導致正常心臟出現冠脈血管擴張，但該作用在有基礎心臟病的患者中似乎較弱。理論上，高碳酸血癥誘導的冠脈擴張可通過未病變的冠狀動脈誘發優先灌注，造成竊血現象。這一效應尚未在人類中證實，但在使用某些麻醉劑后的冠狀動脈疾病患者中已發現類似效應。

神經系統：

高碳酸血癥也可對中樞神經系統產生不良影響，特別是當其為急性時。尚不明確這些對在允許性高碳酸血癥期間PaCO2緩慢上升者是否有同樣的影響。腦血流自動調節不會受到中度高碳酸血癥的不良影響。預計會出現以下臨床變化：

顱內壓升高——高碳酸血癥可誘導腦微動脈擴張。腦血流量增加可導致腦血容量增加，從而引起顱內壓和腦灌注壓升高。這種反應通常為暫時性，高碳酸血癥持續約48小時后，腦血流量恢復到基線水平。

神志改變或腦病——急性高碳酸血癥患者可出現神志改變。其他患者可出現意識減退，即CO2麻醉。還有一些患者即使PaCO2水平>100mmHg，也保持完全清醒，尤其是有基礎慢性肺病的患者。

癲癇發作閾值降低——極端的高碳酸血癥時可出現癲癇發作，但還不清楚不太嚴重的急性高碳酸血癥是否會導致已有癲癇發作性疾病或其他類型腦損傷的患者出現癲癇發作。

腦動脈竊血——腦竊血現象與上述冠狀動脈竊血類似，在動物中可發生，不過尚不清楚其在人類中的臨床意義。

腦室內出血——盡管成人中尚無報道，但已有極少量報告介紹高碳酸血癥新生兒出現了腦室內出血。

肺：

高碳酸血癥對肺部的不良影響包括：

低氧血癥加重——肺泡通氣不足引起的高碳酸血癥可加重低氧血癥。然而，作為一種代償機制，高碳酸血癥也會改善通氣/血流灌注匹配，增加心輸出量，并使氧合血紅蛋白解離曲線右移。通過輔助供氧和呼氣末正壓通氣，易于處理高碳酸血癥引起的低氧血癥。

肺損傷加重——臨床前研究報道，高碳酸血癥可能會使受損肺部的傷口修復減弱、炎癥增加，從而加重肺損傷，但尚無人類研究發現相同反應。

其他：

高碳酸血癥可引起細胞內酸中毒，從而通過肌動蛋白-肌球蛋白相互作用而抑制心肌收縮，還可干擾神經元電活動，抑制細胞分裂，減少糖酵解，以及增加氧化脫氨基作用。然而，由于其他細胞代償機制，這類影響的重要性未知，而且很可能不太重要。

總之，在我們決定采取允許性高碳酸血癥策略后，應設定高碳酸血癥的目標水平。持續監測血氣參數（包括 pH 值、PaCO2 和氧合）至關重要。密切觀察并評估患者對呼吸性酸中毒的耐受性。

本文轉載自：麻醉微學堂

責任編輯：肖瀟

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