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這例乳腺癌骨轉移患者不簡單！
乳腺癌是影響女性健康的首要惡性腫瘤。在我國，其發病率和死亡率分列女性惡性腫瘤第1及第5位，年均新發病例約26.86萬例，因病死亡6.95萬例。骨骼是乳腺癌最常見的遠處轉移部位，約占所有轉移性乳腺癌患者的60％-75％，其中激素受體陽性型乳腺癌更易發生骨轉移，嚴重影響患者的自主活動能力及生存質量。
對于乳腺癌骨轉移患者，應如何減緩腫瘤進展，改善患者生存質量，延長生存時間？醫學界精品課特邀浙江大學附屬邵逸夫醫院魏群教授帶來一例歷經6次進展，病史長達9年的Luminal A型乳腺癌骨轉移病例分享，讓我們一同分析討論其全程管理的重點難點。
病例基本資料
患者，女，54歲。2012年8月因“發現左側乳房腫塊10天”入院。體查：左乳2點結節，大小2.5×2.0cm，左腋窩淋巴結可疑腫大。2012年8月28日左乳粗針穿刺病理：浸潤性癌，余術前評估未見遠處轉移。
患者于2012年8月29日接受左乳癌改良根治術，術后病理：浸潤性導管癌（WHO，1級），腫瘤大小3cm×2cm×2cm，伴淋巴結轉移（6＋／20），乳頭及基底切緣陰性。免疫組化：ER＞95％＋，PR60％＋，E-cadherin＋，P120膜＋，Her-2陰性，P53＜1％＋，Ki67 5％＋。
?診斷：
左乳浸潤癌（pT2N2M0）II B
治療經過
1.初始治療：2012年8月
化療：AC-T方案化療8周期，末次化療時間為2013年2月2日。
放療：左鎖骨上野DM4500cGy／25F，左胸壁電子野DM5000cGy/25F。
內分泌治療：阿那曲唑
2.首次進展：2015年8月（DFS：36個月）
2015年8月18日全身骨顯像示：胸10椎體異常放射性分布增高；2015年8月19日胸椎MRI示：1．大約T10椎體異常信號，結合病史，轉移性腫瘤首先考慮；余檢查無殊。
圖1 2015年8月19日ECT示胸10椎體骨轉移
?診斷：
左乳浸潤性導管癌術后（pT2N2M0 Luminal A）
骨轉移（單發）
討論一：患者出現乳腺癌術后骨轉移，下一步治療應該如何進行？
A.氟維司群
B.CDK4／6抑制劑＋AI
C.放療
D.化療
結果：
全身治療：阿那曲唑+唑來膦酸粉針4mg靜脈滴注＋鈣片
局部放療：胸椎（T9-11椎體）10MV-X SAD 100DT 200cGy／f 擬至DT 4000cGy/20f
2016年5月20日復查胸椎MRI：大約T10椎體異常信號，轉移瘤考慮，較前2015年12月7日強化減弱。骨ECT：胸10椎體異常放射性分布增高（與2015年8月12日基本相仿）。
3.二次進展：2017年8月（DFS：24個月）
2017年8月14日復查骨ECT：胸10椎體，右肩胛下角放射性增高。
圖2 2017年8月14日復查示右肩胛下角新增骨轉移
?診斷：
左乳浸潤性導管癌術后（pT2N2M0 Luminal A）
骨轉移（多發）
討論二：從單發骨轉移到多發骨轉移，后續治療應如何選擇？
A.氟維司群
B.CDK4／6抑制劑＋AI
C.化療
D.氯化鍶-89骨內照射
結果：
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4.三次進展：2018年8月（PFS：12個月）
患者于2018年8月6日復查骨ECT：第5、8、10胸椎、右肩胛下角，左第9肋放射性增高，較2018年2月26日稍進展。
圖3 2018年8月6日復查示胸椎、右肋新增骨轉移
治療未更該方案：氟維司群＋唑來膦酸0.5g肌注28天注射一次維持治療。
5.四次進展：2019年5月（PFS：9個月）
2019年5月24日復查骨ECT：第5、8、10胸椎、右肩胛下角，左第9肋，左側髂骨放射性增高，較2018年8月6日稍進展。
2019年6月20日-2020年10月20日期間，患者接受愛博新＋來曲唑內分泌治療。
2019年8月20日及2019年10月9日復查骨ECT均示：第5、8、10胸椎、右肩胛下角，左第9肋，左側髂骨放射性增高，較上次檢查大致相仿。
6.五次進展：2019年10月（PFS：6個月）
2019年7月19日至2019年10月9日患者出現粒細胞缺乏，粒細胞500—600／L，短效升白細胞治療后療效欠佳，粒細胞僅升至800／L，考慮骨轉移引起的骨髓功能抑制。
2019年10月9日復查PET-CT：1．左乳癌術后缺如，左側胸壁未見異常密度影；2.各軀干骨（除外T9、T11椎體）右側鎖骨，雙側肩胛骨、骨盆及四肢骨FDG代謝不均勻增高，結合病史，考慮骨腫瘤轉移；3.T9、T11椎體FDG代謝稀疏缺損，同機CT相應骨質未見明顯異常，請隨訪；4.兩肺多發結節，部分鈣化，傾向良性，左肺上葉前段見一結節狀FDG代謝增高，同機CT相應部位未見明顯異常密度影。
圖4 2019年5月24日復查示骨腫瘤轉移范圍增大
患者于2019年10月12日-2020年1月28日接受白蛋白紫杉醇400mg ivgtt x 6周期，后續愛博新＋來曲唑內分泌治療。
2020年1月6日復查PET-CT：部分肋骨放射性分布不均，右側肩胛骨、部分胸腰椎椎體、左髂骨異常放射性增高，較前次顯像（2019年10月9日）大致相仿。
7.六次進展：2020年10月（PFS：10個月）
2020年10月7日復查PET-CT：1.部分肋骨放射性分布不均，右側肩胛骨、部分胸腰椎椎體、左髂骨異常放射性增高，考慮多發骨轉移，較前次顯像（2020年1月16日）進展。
圖5 2019年5月24日復查示多發骨轉移進展
2020年10月20日起，患者接受依西美坦片＋固密達＋西達本胺治療。
結尾討論
1．患者骨轉移多線治療，治療過程中未行骨穿，何時介入骨穿是比較恰當的時機？
2．如果您作為主診醫師，該患者乳腺癌骨轉移的內分泌治療如何排兵布陣？如何優化？
3．如果該患者后續繼續進展，您的下一步治療方案？
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責任編輯：Sheep
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