家醫(yī)簽約案例丨四聯(lián)聯(lián)動(dòng)優(yōu)服務(wù) 五融融合護(hù)健康

供稿單位：雅安市名山區(qū)蒙陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

作者：范銳飛

“社區(qū)服務(wù)與家庭醫(yī)生服務(wù)聯(lián)盟”（簡稱“社醫(yī)聯(lián)盟”）聚焦基層公共衛(wèi)生服務(wù)提質(zhì)增效，針對群眾健康服務(wù)精準(zhǔn)度不足、服務(wù)聯(lián)動(dòng)性不強(qiáng)、慢病管理精細(xì)化不夠等問題，以家庭醫(yī)生簽約為抓手，以醫(yī)防融合慢病管理為突破口，推動(dòng)基層健康服務(wù)升級(jí)。主要做法包括：聚焦內(nèi)涵建設(shè)與創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)，拓寬服務(wù)半徑；依托特色家醫(yī)團(tuán)隊(duì)，聯(lián)合30余家社會(huì)組織及社區(qū)居委會(huì)成立服務(wù)聯(lián)盟，搭建健康服務(wù)橋梁；強(qiáng)化跨部門協(xié)同，構(gòu)建“社區(qū)+醫(yī)療”多元共治格局；發(fā)揮家醫(yī)“健康守門人”作用，實(shí)施精準(zhǔn)管理、教育與服務(wù)。2022年5月以來，累計(jì)簽約16萬人次，精細(xì)化管理慢病、老人等重點(diǎn)人群，上門訪視1.3萬余人次，調(diào)整慢病方案1800余人次，提供個(gè)性化服務(wù)包1.8萬個(gè)，總金額300余萬元，有效提升了公衛(wèi)服務(wù)與家醫(yī)簽約質(zhì)量，群眾健康獲得感與滿意度顯著提高。

中心概貌

社醫(yī)聯(lián)盟特色家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)

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機(jī)構(gòu)介紹

雅安市名山縣城南鄉(xiāng)衛(wèi)生院于1993年更名為雅安市名山縣蒙陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院；2008年整體轉(zhuǎn)型設(shè)立蒙陽鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。2020年隨鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)劃調(diào)整更名蒙陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，同步加掛蒙頂山鎮(zhèn)衛(wèi)生院牌子。中心轄區(qū)面積97.94 平方公里，覆蓋6個(gè)社區(qū)、14個(gè)行政村，服務(wù)常住人口約8萬人，是具備“六位一體”服務(wù)功能的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，獲評(píng)國家優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行推薦機(jī)構(gòu)、四川省社區(qū)醫(yī)院，名山區(qū)首家醫(yī)養(yǎng)中心，全科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科為省級(jí)基層臨床特色科室。2025年9月納入名山區(qū)總醫(yī)院“133N”管理體系，劃為總醫(yī)院蒙陽院區(qū)。具備扎實(shí)的基層服務(wù)基礎(chǔ)和專業(yè)服務(wù)能力。

02

問題分析

結(jié)合轄區(qū)實(shí)際及基層醫(yī)療發(fā)展痛點(diǎn)，中心提質(zhì)升級(jí)前存在四大短板：

一是服務(wù)聯(lián)動(dòng)不足。家庭醫(yī)生簽約與社區(qū)治理、社會(huì)組織銜接不緊密，服務(wù)觸角未下沉至群眾身邊，重點(diǎn)人群服務(wù)可達(dá)性有待提升；二是醫(yī)防融合不深：慢病管理以常規(guī)隨訪為主，缺乏精準(zhǔn)個(gè)性化服務(wù)，公衛(wèi)與臨床銜接不暢，未形成“防篩診治康管”全鏈條閉環(huán)；三是服務(wù)內(nèi)涵不足：家庭醫(yī)生簽約同質(zhì)化嚴(yán)重，個(gè)性化、差異化服務(wù)供給欠缺，與群眾多層次、多元化健康需求適配度不高；四是協(xié)同機(jī)制不暢：跨部門、跨領(lǐng)域資源分散，未形成健康服務(wù)共治合力，服務(wù)效能與群眾期待存在差距。

入戶巡診守護(hù)半失能長者安康

退休黨員干部慢病健康評(píng)估與指導(dǎo)

03

方案設(shè)計(jì)

中心立足“六位一體”核心職能，以整合資源、精準(zhǔn)服務(wù)、閉環(huán)管理為核心，打造“社醫(yī)聯(lián)盟”服務(wù)載體，建立“四聯(lián)聯(lián)動(dòng)、五融融合”核心運(yùn)行機(jī)制，全面提升基層健康服務(wù)質(zhì)量。

1.核心載體（社醫(yī)聯(lián)盟）：整合社區(qū)公共服務(wù)與家庭醫(yī)生專業(yè)醫(yī)療資源，以“健康管理+生活支持”為定位，打破醫(yī)社服務(wù)壁壘，聯(lián)合30余家社會(huì)組織、社區(qū)居委會(huì)、志愿團(tuán)體，構(gòu)建多方協(xié)同、資源共享、精準(zhǔn)對接的一體化服務(wù)模式。重點(diǎn)覆蓋老年人、慢病患者、殘疾人、兒童等重點(diǎn)人群，讓健康服務(wù)更貼合群眾需求。

2.四聯(lián)聯(lián)動(dòng)（整合資源）：將特色家醫(yī)團(tuán)隊(duì)（全科醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、健康管理師、中醫(yī)師、康復(fù)治療師、公衛(wèi)人員）與社區(qū)街道、公益組織、志愿團(tuán)體、重點(diǎn)人群及困難家庭精準(zhǔn)聯(lián)結(jié)，構(gòu)建“醫(yī)療主導(dǎo)、社區(qū)協(xié)同、公益補(bǔ)充、群眾參與”共治格局。

3.五融融合（提質(zhì)增效）：緊扣“防、篩、診、治、康、管”全鏈條，將聯(lián)盟專業(yè)服務(wù)融入日常診療、健康宣教、慢病管理、公衛(wèi)服務(wù)、便民惠民五大場景，推動(dòng)公衛(wèi)服務(wù)與家醫(yī)簽約深度融合、同向發(fā)力，構(gòu)建全周期健康閉環(huán)管理模式，讓基層健康服務(wù)更有溫度、更具實(shí)效。

中風(fēng)偏癱患者

居家康復(fù)指導(dǎo)

慢病防控

社會(huì)因素調(diào)查

04

實(shí)施過程

第一階段：籌備啟動(dòng)期（2021年）

重點(diǎn)完成社醫(yī)聯(lián)盟成員對接、職責(zé)劃定等，組建專項(xiàng)工作組，開展家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)專項(xiàng)培訓(xùn)，夯實(shí)多方協(xié)同服務(wù)基礎(chǔ)。

第二階段：全面推進(jìn)期（2022年）

5月16 日，召開社醫(yī)聯(lián)盟成立座談會(huì)，明確合作機(jī)制與服務(wù)內(nèi)容；

5月19 日，以第十二個(gè)世界家庭醫(yī)生日為重要載體，正式簽署“社醫(yī)聯(lián)盟”合作意向書，構(gòu)建長效聯(lián)動(dòng)機(jī)制，夯實(shí)基層健康服務(wù)根基。名山區(qū)衛(wèi)生健康局主要領(lǐng)導(dǎo)、疾控中心及民政局分管領(lǐng)導(dǎo)、27家社會(huì)組織負(fù)責(zé)人及中心班子成員參加活動(dòng)開幕式。

社醫(yī)聯(lián)盟成立座談會(huì)

合作意向書集中簽約會(huì)

第三階段：鞏固深化期（2023年至今）

將6個(gè)社區(qū)居委會(huì)納入聯(lián)盟，建立常態(tài)化運(yùn)行+復(fù)盤優(yōu)化機(jī)制，把服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度納入考核；強(qiáng)化跨部門協(xié)作與社會(huì)力量參與，持續(xù)優(yōu)化服務(wù)流程、深化醫(yī)防融合，推動(dòng)聯(lián)盟長效運(yùn)轉(zhuǎn)。

慢性病

健康管理與指導(dǎo)

贈(zèng)送家庭藥箱

守護(hù)老人健康

05

效果評(píng)估

項(xiàng)目實(shí)施以來，基層健康服務(wù)效能實(shí)現(xiàn)全面提升，各項(xiàng)

核心指標(biāo)成效顯著。

1.醫(yī)社協(xié)同格局成型：社醫(yī)聯(lián)盟常態(tài)化運(yùn)轉(zhuǎn)，服務(wù)觸角全覆蓋，累計(jì)完成家庭醫(yī)生簽約16萬人次，重點(diǎn)人群實(shí)現(xiàn)應(yīng)簽盡簽。

2.醫(yī)防融合效能提升：精細(xì)化管理慢病與重點(diǎn)人群，上門訪視1.3 萬余人次，為慢性病患者動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案1800余人次，有效降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

3.服務(wù)內(nèi)涵全面升級(jí)：推出個(gè)性化簽約服務(wù)包1.8萬個(gè)，總金額300余萬元，破解家醫(yī)簽約形式化痛點(diǎn)。

雅安日報(bào)要聞

家庭與生活報(bào)?？?/strong>

4.群眾滿意度持續(xù)攀升：精準(zhǔn)化、便民化、人性化服務(wù)落地，群眾健康獲得感、認(rèn)可度顯著提高，基層健康防線持續(xù)筑牢。

5.品牌示范效應(yīng)凸顯：2022年10月以來，中心社醫(yī)聯(lián)盟家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的特色經(jīng)驗(yàn)與務(wù)實(shí)舉措，先后被《家庭與生活報(bào)》《雅安日報(bào)》、北緯網(wǎng)等主流媒體專題刊發(fā)、廣泛推介，并多次受邀接受省、市、區(qū)級(jí)融媒體平臺(tái)采訪宣傳；“社醫(yī)聯(lián)盟”創(chuàng)新服務(wù)模式先后納入2023年雅安市和名山區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革自主創(chuàng)新清單，列為年度重點(diǎn)考核事項(xiàng)；同年，經(jīng)雅安市衛(wèi)健委擇優(yōu)推薦，申報(bào)參評(píng)四川省衛(wèi)健系統(tǒng)“金點(diǎn)子”優(yōu)秀案例；2024年，雅安市市委宣傳部、市文明辦、市總工會(huì)、市衛(wèi)健委聯(lián)合開展健康雅安—大美雅醫(yī)“鑄醫(yī)魂?尚德”故事征集活動(dòng)，社醫(yī)聯(lián)盟家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)榮獲“優(yōu)秀健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)”榮譽(yù)稱號(hào)。

06

思考與討論

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為群眾健康“第一道防線”，其服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)系轄區(qū)群眾身心健康與生活質(zhì)量。實(shí)踐表明，以家庭醫(yī)生簽約為抓手、醫(yī)防融合為突破口，搭建聯(lián)動(dòng)平臺(tái)、強(qiáng)化協(xié)同治理，是提升基層醫(yī)療服務(wù)效能的有效路徑。

結(jié)合中心實(shí)踐，我們深刻認(rèn)識(shí)到，基層醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)升級(jí)必須堅(jiān)持以群眾需求為導(dǎo)向，聚焦急難愁盼，優(yōu)化服務(wù)模式、豐富服務(wù)內(nèi)涵。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需摒棄形式化，通過精準(zhǔn)化、個(gè)性化服務(wù)，切實(shí)發(fā)揮“健康守門人”作用；醫(yī)防融合是基層醫(yī)療發(fā)展核心方向，唯有實(shí)現(xiàn)公衛(wèi)服務(wù)與臨床醫(yī)療深度銜接，才能構(gòu)建“防篩診治康管”一體化閉環(huán)，提升群眾健康管理水平。同時(shí)，搭建多元協(xié)同平臺(tái)、強(qiáng)化跨部門聯(lián)動(dòng)，可有效整合資源、凝聚合力，拓寬服務(wù)半徑、延伸服務(wù)觸角，讓健康服務(wù)更貼近群眾。納入總醫(yī)院管理體系，借力上級(jí)醫(yī)院資源，能快速提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)能力，破解服務(wù)能力不足痛點(diǎn)。

下一步，中心將持續(xù)深化工作舉措，對標(biāo)實(shí)踐短板不足，優(yōu)化服務(wù)模式、完善協(xié)同機(jī)制、提升服務(wù)內(nèi)涵，推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。同時(shí)，強(qiáng)管理、重規(guī)范、抓細(xì)節(jié)、補(bǔ)漏洞、優(yōu)服務(wù)、提質(zhì)量。大力弘揚(yáng)為民服務(wù)“孺子?！?、創(chuàng)新發(fā)展“拓荒?！薄⑵D苦奮斗“老黃牛”的精神，在能力提升、服務(wù)改進(jìn)、效能升級(jí)上久久為功、實(shí)干發(fā)力，以工作“小切口”撬動(dòng)服務(wù)“大提升”。系統(tǒng)總結(jié)實(shí)踐成效與經(jīng)驗(yàn)做法，探索形成可復(fù)制、可推廣的基層醫(yī)療提質(zhì)增效路徑，為全域基層衛(wèi)生健康事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展夯實(shí)基礎(chǔ)、貢獻(xiàn)力量。

轉(zhuǎn)載自：四川省社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì) 校審：李新寬