中國首例！華西完成頂級(jí)心臟手術(shù)，全程出血10ml

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72歲老人7年前開胸?fù)Q瓣，如今瓣膜再度衰敗。常規(guī)手術(shù)稍有不慎，就可能誘發(fā)幾秒內(nèi)致命的并發(fā)癥。

經(jīng)過全面評(píng)估，華西團(tuán)隊(duì)為她實(shí)施了國內(nèi)首例的“天花板級(jí)”術(shù)式，全程出血僅10毫升?！搬t(yī)學(xué)界”專訪手術(shù)團(tuán)隊(duì)，還原全過程。

撰文 |燕小六

從大腿根部插入一根直徑不足1毫米的導(dǎo)絲，讓它一路抵達(dá)仍在跳動(dòng)的心臟，再精準(zhǔn)穿透一層薄如蟬翼的瓣膜——這臺(tái)手術(shù)的容錯(cuò)率，幾乎是零。

“導(dǎo)絲進(jìn)多一點(diǎn)、少一點(diǎn)，都不行，稍有偏差，患者可能瞬間血壓崩塌，危及生命?！彼拇ù髮W(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科主任醫(yī)師胡佳告訴“醫(yī)學(xué)界”。

躺在手術(shù)臺(tái)上的，是一位幾乎集齊了所有高危因素的患者。張阿姨（化名）今年72歲，多年前經(jīng)開胸手術(shù)換過心臟瓣膜。如今病情再度惡化，心臟功能瀕臨瓦解，并發(fā)重度肺動(dòng)脈高壓，坐著都喘不上氣，幾套成熟的手術(shù)方案均被排除。

反復(fù)討論后，華西多學(xué)科團(tuán)隊(duì)決定另辟蹊徑：僅在大腿根部開一個(gè)小口置入導(dǎo)絲，通過股靜脈-房間隔進(jìn)入左房，處理病變生物瓣膜后植入新瓣膜，全程出血僅約10毫升。“醫(yī)學(xué)界”了解到，此類手術(shù)在我國尚屬首次，放眼全球也只有零星報(bào)道。

這臺(tái)“天花板級(jí)”的心臟手術(shù)，華西團(tuán)隊(duì)究竟是怎么做到的？

四川大學(xué)華西醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合影。/圖源：受訪者

必須馬上手術(shù)，但手術(shù)方案怎么選？

胡佳清晰地記得第一次見到張阿姨時(shí)的情景?！扒闆r非常差，必須盡快手術(shù)。但患者和家屬態(tài)度堅(jiān)決，只接受微創(chuàng)?！?/p>

如果把心臟想象成一臺(tái)水泵，二尖瓣就是確保血液單向泵入的閥門。它一旦出問題，心臟就得更賣力地泵血，久而久之便會(huì)走向心力衰竭。

張阿姨的癥結(jié)正在于此。7年前，她在華西醫(yī)院接受手術(shù)，正中劈開胸骨，換上了一枚全新的生物二尖瓣。但生物瓣有一個(gè)無法回避的短板——自然老化。

胡佳解釋，在血液常年沖刷、心臟日夜搏動(dòng)之下，生物瓣會(huì)逐漸鈣化、增厚；若患者本身還有高血脂、糖尿病等代謝問題，這一進(jìn)程還會(huì)加速。

最近1年，張阿姨的生物瓣快速衰敗。胸悶、氣短愈發(fā)嚴(yán)重，走幾步就喘得直不起腰；她晨起眼瞼浮腫，整天腹脹，兩條腿腫得發(fā)亮，一摁一個(gè)深坑。檢查提示，生物瓣嚴(yán)重狹窄，跨瓣平均壓差高達(dá)30mmHg，血液淤在心臟里上不來、下不去，心功能儲(chǔ)備瀕臨枯竭。

二次手術(shù)，換掉這枚破損的生物瓣，是她活下去的唯一機(jī)會(huì)。術(shù)式可以選擇再次開胸，也可以選胸腔鏡或介入。然而，一條條路很快被堵死。

一提“開胸”，全家立刻猶豫。上一回手術(shù)的陰影，長久籠罩著這個(gè)家庭：張阿姨當(dāng)年恢復(fù)得慢，胸口疼了好幾年，直到現(xiàn)在，刮風(fēng)下雨都還會(huì)隱隱作痛。

更何況，二次開胸的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于首次——胸腔、心包極可能殘留嚴(yán)重粘連，分離時(shí)極易大出血，失血數(shù)百乃至上千毫升是常態(tài)。張阿姨直言：“如果非得再挨一次大刀，那就算了?！?/p>

然而，胸腔鏡也不合適。一方面，前次開胸造成的粘連，同樣會(huì)掣肘胸腔鏡操作；另一方面，“胸腔鏡手術(shù)需要停跳心臟、使用體外循環(huán)，這可能加重肺部水腫和炎癥”。胡佳解釋，患者肺部長期淤血，已出現(xiàn)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，肺功能極差，若再走這條路，術(shù)后很可能需要呼吸機(jī)長期輔助，感染風(fēng)險(xiǎn)陡增。

心臟手術(shù)做成功了，人卻因感染、肺功能衰竭而下不了手術(shù)臺(tái)，這樣的例子在臨床并不少見。

“我第一時(shí)間的判斷是，采用介入方式的可能性有七成，可以選經(jīng)股靜脈－房間隔穿刺入路，做經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣”瓣中瓣“置換術(shù)（MVIV）。”胡佳說?？呻S著檢查深入，一個(gè)致命“陷阱”浮出水面。

術(shù)前，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)基于血管增強(qiáng)CT，為患者心臟做毫米級(jí)三維重建，模擬瓣膜植入后的形態(tài)，反復(fù)推演新舊瓣葉的安放位置與精度。

而張阿姨的重建結(jié)果，恰恰是最兇險(xiǎn)的那一類：若單純做傳統(tǒng)二尖瓣介入換瓣，幾乎100%會(huì)發(fā)生左室流出道梗阻。

“傳統(tǒng)介入換瓣時(shí)，醫(yī)生把新瓣膜送到位，不會(huì)取出舊瓣。這就好比在門框里再塞一扇新門板，舊門板被自然擠到一邊。而在二尖瓣的位置，若原瓣膜的瓣葉被推擠、阻擋下方通道，就會(huì)堵住左心室向外泵血的出口，也就是左室流出道，發(fā)生左室流出道梗阻?！焙呀忉尅?/p>

這種梗阻往往猝不及防。一旦發(fā)生，血液無法正常泵出，血壓會(huì)在幾秒內(nèi)急劇下降，室顫接踵而至，患者可能在手術(shù)臺(tái)上瞬間猝死?！皫缀鯖]有緩沖空間，醫(yī)生連開胸?fù)尵榷紒聿患??！焙烟寡浴?/p>

一臺(tái)迫在眉睫的手術(shù)，卻陷入“這也不行、那也不行”的絕境。出路究竟在哪里？

胡佳團(tuán)隊(duì)在手術(shù)中。/圖源：受訪者

在跳動(dòng)的心臟上“穿針引線”

胡佳團(tuán)隊(duì)在三維重建的心臟模型上反復(fù)推演，終于找到破局之法：在MVIV術(shù)中，聯(lián)合采用俗稱“BATMAN手術(shù)”的球囊輔助二尖瓣前葉移位術(shù)（Balloon-Assisted Translocation of the Mitral Anterior Leaflet，BATMAN）。

具體來說，醫(yī)生要用導(dǎo)絲刺穿舊的衰敗瓣膜，像拉窗簾一樣，把部分瓣葉牽拉、移位到左室壁側(cè)內(nèi)。如此一來，新瓣膜植入后，舊瓣葉就不會(huì)阻擋到左室流出道，從而擴(kuò)大左室流出道空間，從根源上規(guī)避梗阻風(fēng)險(xiǎn)。

這一思路由國外團(tuán)隊(duì)在2020年前后提出，但他們走的是經(jīng)心尖入路，需要在胸壁開個(gè)小口。國內(nèi)此后也有類似嘗試，分別采用經(jīng)心尖、經(jīng)主動(dòng)脈入路。

就張阿姨而言，經(jīng)心尖入路要穿過心臟肌肉，會(huì)導(dǎo)致部分心肌纖維壞死和瘢痕形成，可能影響局部收縮功能；經(jīng)主動(dòng)脈入路則穿刺距離遠(yuǎn)，損傷主動(dòng)脈瓣的風(fēng)險(xiǎn)偏高。

張阿姨需要的是一種創(chuàng)傷更小、更加穩(wěn)妥的方案。胡佳團(tuán)隊(duì)最終決定，在經(jīng)股靜脈-房間隔入路的基礎(chǔ)上完成整臺(tái)手術(shù)，全程心臟不停跳。

這有多難？打個(gè)比方，就像手持一根超長鐵絲，去戳幾米外墻上一張隨風(fēng)亂晃的薄紙。更棘手的是，手術(shù)區(qū)域遍布“雷區(qū)”，稍有偏差，導(dǎo)絲就可能把室間隔捅出一個(gè)洞。這樣的失敗案例，胡佳并非沒有耳聞。

之所以敢做這臺(tái)國內(nèi)沒有先例的手術(shù)，胡佳說，靠的是充分的術(shù)前論證與預(yù)演、扎實(shí)的技術(shù)儲(chǔ)備，以及默契的團(tuán)隊(duì)協(xié)作。

左圖為術(shù)后二尖瓣前向流速及壓差，右圖為術(shù)后左室流出道流速及壓差，均提示術(shù)后各項(xiàng)參數(shù)顯著改善。/圖源：受訪者

據(jù)介紹，華西醫(yī)院麻醉手術(shù)中心主任醫(yī)師宋海波團(tuán)隊(duì)幫了大忙。術(shù)前，兩支隊(duì)伍就著心臟模型反復(fù)模擬，關(guān)鍵步驟細(xì)致到導(dǎo)絲該停在哪個(gè)位置、超聲該照射哪些切面、穿刺前后如何評(píng)估流出道。

“我們術(shù)前就達(dá)成共識(shí)，如果超聲在關(guān)鍵位置無法提供清晰顯影，就絕不冒險(xiǎn)、絕不拼運(yùn)氣。”胡佳回憶，術(shù)中，宋海波團(tuán)隊(duì)的經(jīng)食道超聲（TEE）引導(dǎo)堪稱完美。“導(dǎo)絲進(jìn)去后，我屏住呼吸，手隨著患者心臟收縮而微微發(fā)顫，等宋主任一聲令下，稍一使勁，導(dǎo)絲就精準(zhǔn)穿到位了?！?/p>

正是靠著這樣一步一動(dòng)，團(tuán)隊(duì)依次完成房間隔穿刺、瓣葉穿刺、球囊擴(kuò)張、介入瓣膜植入。術(shù)后即刻超聲顯示，新瓣膜穩(wěn)定在位、啟閉正常，沒有任何流出道梗阻征象。

手術(shù)關(guān)鍵步驟耗時(shí)約2.5小時(shí)，全程出血約10毫升。“就是大腿根部股動(dòng)、靜脈穿刺時(shí)滴的那點(diǎn)血，放在心臟手術(shù)里幾乎可以忽略不計(jì)。”在胡佳看來，出血量如此之少，本身就是團(tuán)隊(duì)操作精準(zhǔn)、配合默契的直接證明。

高難度心臟手術(shù)，正在“常態(tài)化”

張阿姨的術(shù)后恢復(fù)，好得有些“戲劇性”。

梗阻和供血問題一解除，術(shù)中各項(xiàng)參數(shù)顯著改善，肺動(dòng)脈高壓大幅緩解，心功能立竿見影地好轉(zhuǎn)。

麻醉團(tuán)隊(duì)評(píng)估后認(rèn)為，手術(shù)室內(nèi)即可拔管，張阿姨可以直接回普通病房。第二天，她就下床自主活動(dòng)；到術(shù)后第7天，順利出院。曾經(jīng)腫得發(fā)亮的雙腿明顯消退，整個(gè)人都輕盈了。她高興地說，回家要去跳廣場舞。

“一般心臟介入患者術(shù)后三四天就能出院。張阿姨身體底子比較差，家屬也不放心，才多住了兩天?！焙颜f，這樣的康復(fù)速度，在科室里其實(shí)算“常態(tài)”。

胡佳團(tuán)隊(duì)查房中。圖源：受訪者

而這份“常態(tài)”的背后，是一支龐大團(tuán)隊(duì)在每一個(gè)環(huán)節(jié)上的精心謀劃。

胡佳算過，張阿姨這臺(tái)手術(shù)從頭到尾有幾十人參與：心臟大血管外科負(fù)責(zé)主刀與方案設(shè)計(jì)，臺(tái)上就有三位醫(yī)生；護(hù)理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)術(shù)前后護(hù)理、心理安撫與監(jiān)測；宋海波團(tuán)隊(duì)的超聲醫(yī)生負(fù)責(zé)術(shù)中引導(dǎo)；麻醉團(tuán)隊(duì)則死死守住術(shù)中麻醉、誘導(dǎo)插管這些最危險(xiǎn)的環(huán)節(jié)。

手術(shù)中，體外循環(huán)師全程待命，一旦介入失敗需要緊急開胸，能第一時(shí)間頂上；影像團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)術(shù)前采集數(shù)據(jù)、重建心臟模型；設(shè)備科則快速調(diào)度耗材……

“疑難復(fù)雜的心血管外科手術(shù)遵循‘木桶原理’，只要有一塊短板，病人就可能下不了手術(shù)臺(tái)?！焙迅袊@。

他也觀察到，近年來像張阿姨這樣、靠傳統(tǒng)方式無法解決的高?；颊?，正變得越來越多見。這與過去幾十年瓣膜置換等心臟手術(shù)的普及密切相關(guān)，大量患者如今陸續(xù)面臨“生物瓣使用到期”的問題，需要二次干預(yù)的人隨之增加。

這是臨床面對(duì)的新課題，需要更巧妙的解法。此次國內(nèi)首例手術(shù)，驗(yàn)證了在高?；颊咧薪?jīng)股靜脈實(shí)施MVIV聯(lián)合BATMAN術(shù)式的安全性與有效性，也證明了國產(chǎn)介入瓣膜器械在復(fù)雜解剖條件下的應(yīng)用價(jià)值。

胡佳很篤定，隨著臨床實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)不斷積累，這類創(chuàng)新術(shù)式將讓更多復(fù)雜心臟病患者獲益，尤其是那些解剖條件極差的高危老人。

本文來源：醫(yī)學(xué)界

責(zé)任編輯：蔡璇

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