基本醫保參保人數穩中有升

本報記者 孫秀艷

數據來源：國家醫保局

國家醫保局近日在北京舉行2026年上半年例行新聞發布會，介紹了今年上半年醫療保障工作情況。加快推進長期護理保險制度、推動“三醫”協同發展和治理、縱深推進醫藥價格治理、嚴厲打擊欺詐騙保、優化提升醫保管理服務水平、深化醫保數智賦能等各項醫保重點工作有序推進，運行情況符合預期。

基本醫保參保結構進一步優化

國家醫保局規劃財務和法規司副司長張晨光介紹，2026年基本醫保參保人數穩中有升，截至5月底，基本醫保參保人數較去年同期增長超過400萬人，參保率穩定在95%。2025年，靈活就業人員及其他人員參加職工醫保6982萬人，比“十四五”初期增長超2000萬人。其中，職工醫保參保3.89億人，比上年增加907.78萬人，增長2.4%。“十四五”時期職工醫保參保人數年均增加880萬人，年均增長2.4%。基本醫保參保結構進一步優化。

為鼓勵靈活就業人員、農民工、新就業形態人員參加基本醫保，國家醫保局正在謀劃開展專項行動，扎實推進醫療保障參保擴面提質工作。將持續推動超大城市取消靈活就業人員在就業地、常住地參保的戶籍限制。靈活就業人員參加職工醫保，可自行選擇靈活的繳費方式。同時，也鼓勵各地將靈活就業人員等納入生育保險覆蓋范圍。

張晨光介紹，醫保基金運行總體保持平穩。2025年全國基本醫保(含生育保險)基金總收入3.59萬億元，基金總支出3.01萬億元。其中，職工醫保統籌基金(含生育保險)收入1.83萬億元，支出1.36萬億元。居民醫保基金收入1.12萬億元，支出1.07萬億元。

醫保藥品目錄規定了醫保基金支付的藥品范圍，也就是參保人用藥的報銷范圍，歷來廣受關注。國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇介紹，現行醫保藥品目錄是2025年版，目錄中西藥共計3253種、中藥飲片892種。同時，第一版商保創新藥目錄和基本醫保目錄已于2026年1月1日起執行，落地進展順利。

黃心宇表示，1—5月，醫保基金2025年版目錄新增品種支出26.36億元，帶動藥品銷售39.46億元，已經有1225.33萬人次用上2025年目錄新增品種。特別是一些群眾關注度高的產品放量明顯，比如治療高脂血癥的英克司蘭已進入近1700家定點醫療機構和零售藥店，讓患者購藥更便利。

他介紹，今年的醫保目錄和商保創新藥目錄調整工作已經啟動，已收到818份申報材料，總體數量較2025年進一步增加。國家醫保局將按程序開展專家評審、測算談判等工作，預計將于11月份發布新版目錄。

推動構建全鏈條、全流程、全周期的生育保障體系

“國家醫保局積極服務國家人口發展戰略，聚焦‘一老一小’，推行長期護理保險制度，優化生育保險政策，不斷釋放政策紅利，政策效果持續顯現。”國家醫保局待遇保障司副司長劉娟介紹，長期護理保險方面加快制度擴面，目前河北、山西等17個省份已出臺省級實施方案，100個統籌地區落地運行，參保覆蓋達3.2億人。同時統一辦事規程，壯大專業照護隊伍，目前長期照護師持證人數突破5萬人。

生育保險方面，著力擴范圍、強保障、優服務，推動構建全鏈條、全流程、全周期的生育保障體系。2025年生育保險參保人數2.60億人，享受津貼480.64萬人次，參保女職工人均生育津貼近3萬元。去年底，全國醫療保障工作會議提出明確目標，力爭基本實現政策范圍內住院分娩個人“無自付”。截至目前，28個省份的278個統籌地區已因地制宜推進實施，對參保女職工住院分娩發生的符合醫保目錄、定點支付等管理規定的醫療費用進行全額保障。江蘇、福建、寧夏等9個省份進一步將個人“無自付”拓展到居民醫保。

繼續開展打擊醫保藥品領域違法違規問題專項行動

醫保基金安全可持續是醫保制度執行的基礎。國家醫保局基金監管司司長顧榮介紹，醫保部門堅持超常規、高質量推進醫保基金違法違規專項整治工作。1—6月，全國醫保系統累計檢查定點醫藥機構33萬家、處理違法違規機構28萬家、追回醫保基金163.5億元，處理違法違規人員13萬人，曝光典型案例1.6萬件。

他表示，今年上半年，國家飛行檢查已基本覆蓋各省份，共檢查227個地市的2926家定點醫藥機構，查處涉嫌違法違規金額11.6億元。

在扎實開展專項治理方面，聚焦倒賣回流藥歷史頑疾，充分應用藥品追溯碼，繼續開展打擊醫保藥品領域違法違規問題專項行動。目前已下發線索14萬余條，查處違法違規機構1.1萬家，追回醫保基金1017萬元，移送市場監管、藥監、衛健等部門2517家機構，移送公安機關85人，移送紀檢監察機關41人。今年上半年，320種重點監測易倒賣回流藥品醫保支出比2025年減少192億元，同比下降20%。

全面推進事前提醒，持續強化行業自律。1—6月，全國自查自糾退回醫保基金72億元，占追回醫保基金的44%，定點醫藥機構合規意識明顯提升。

新聞發布會上，國家醫保局醫療保障事業管理中心主任樊衛東介紹了優化醫保支付預付結算機制的情況。他表示，即時結算目前已覆蓋定點醫療機構31.55萬家，占全國定點醫療機構總數的78.52%，較上年底提高近10個百分點；即時結算占月度結算資金的比例達到94.94%，較上年底提高17個百分點。今年，全國339個統籌地區預付醫保基金927億元。

在醫藥價格治理方面，國家醫保局醫藥價格和招標采購司司長王小寧介紹，今年，國家醫保局全面啟動藥品耗材價格治理。對監測發現價格異常的855種藥品和55類耗材，通過約談，督促企業降低過高價格，引導企業公平合理定價。今年以來，已推動群眾關切的除顫器、心臟瓣膜等10個大類33種量大價高、流通加價多的醫用耗材價格合理下降。

對異地就醫患者關注的醫保影像云建設問題，國家醫保局大數據中心副主任曹文博表示，目前整體推進節奏平穩有序，截至2026年6月底，31個省、自治區、直轄市和新疆生產建設兵團累計向國家醫保局上傳近4.4億條索引數據。醫療影像“存不起、找不到、跨省難、調閱慢”問題正得到系統性緩解。

《 人民日報 》( 2026年07月16日 11 版)