交通運輸部緊急發文！事故密集發生何時休？

2026年7月7日，交通運輸部安委會發布船舶密閉空間作業事故警示通報（急電）稱，今年春節后，全國已接連發生4起船員違規進入船舶壓載艙、隔離艙和貨艙側邊空艙等密閉空間作業事故，共造成9人因缺氧、窒息或中毒死亡。

通報指出，相關事故暴露出部分航運企業安全生產主體責任落實不到位、作業審批和風險評估不嚴格、通風檢測及防護裝備配備不足、船員安全培訓和應急處置能力薄弱等問題，并要求各地交通運輸和海事管理部門督促企業嚴格執行密閉空間作業“雙把關”制度，落實作業前風險評估、審批、通風、氣體檢測和個人防護措施，加強船員專項培訓、現場執法檢查及非進入式救援演練，堅決防范類似事故再次發生。

封閉空間入口，是航運業最熟悉、也最頑固的致命風險之一。

Gard與InterManager在2025年發布的材料顯示，截至2025年1月，全球自1996年以來約有350名海員和第三方作業人員死于封閉空間窒息事故；僅2022年以來，43起事故就造成70人死亡。

IBTA提交IMO的統計口徑更寬，其梳理的2000年至2024年封閉空間死亡人數至少達到1010人，其中包括700名船員和310名岸基人員。

這組數字說明一個殘酷事實：封閉空間事故并不是因為行業不知道風險，也不是因為行業完全沒有規則。許可證、檢查清單、演練、培訓、風險評估、氣體檢測，這些要求早已寫入船舶管理體系。

真正的問題在于，現有防線太多依賴人在每一次操作中都保持清醒、謹慎、完整執行程序。但人在真實船舶環境中會疲勞，會趕工，會被熟悉工作麻痹，也會在看到同事倒下后本能施救。封閉空間安全如果繼續只靠“人不要犯錯”，就會反復把海員和岸上作業人員置于同一個陷阱。

程序存在，并不等于風險被控制

2010年，新西蘭事故調查機構調查的“TPC Wellington”事故就是典型案例。該船是一艘裝載原木的散貨船。首席駕駛員進入裝滿原木的貨艙后很快失去意識，另一名船員試圖營救，也進入貨艙并倒下。調查顯示，貨艙內氧氣含量只有1%至3%；在這種環境下，人可能在3至9秒內失去有效意識，并在數分鐘內死亡。報告還指出，有機物導致氧氣耗盡的風險其實早已被行業認識，也在船上文件中有所體現，但高風險并沒有在具體操作中被充分識別和控制。

2015年，“Sally Ann C”事故同樣暴露出程序和實際行為之間的裂縫。該船運輸木材貨物后，兩名高級船員在貨艙通道相關空間內死亡。調查報告指出，首席駕駛員獨自進入貨艙通道空間，未通知他人，也沒有進行風險評估；隨后其他高級船員出于救援沖動進入危險空間。報告特別強調，雖然船員接受過培訓和演練，但真實緊急場景下的行為很難完全預測，培訓并沒有真正穿透到人的本能反應之中。

2022年，“Berge Mawson”事故再次證明，封閉空間風險不只威脅船員，也威脅碼頭工人和第三方作業人員。該船在印尼Bunyu Island裝載煤炭期間，三名裝卸工進入8號貨艙通道空間后倒下死亡。事故前的檢測已顯示該貨艙氧氣含量低至5.8%；事故后，8號貨艙前部通道空間檢測到氧氣僅0.9%，一氧化碳2147 ppm，硫化氫3100ppm。英國MAIB調查認為，三名裝卸工進入了有毒、缺氧且含高濃度硫化氫的貨艙通道空間；進入前未按國際指南和船上程序進行氣體檢測，現場監督和安全管理也未能有效阻止人員進入。

香港海事處近期發布的重油艙事故調查也提醒行業，氣體檢測不能被機械理解為“入口測一下就安全”。該案中，重油艙通風不足，艙內下部位置風險更高；油氣、未知清潔化學品和照明不足等因素共同造成危險作業環境。報告指出，任何缺乏持續通風的封閉空間都可能變成危險空間，而有害氣體往往看不見，也不易被人員直觀感知。

這些案例的共同點不是“船上沒有制度”，而是制度沒有足夠強地阻止錯誤發生。有人進入了不該進入的空間；有人以為自己只是短暫查看；有人相信此前做過的工作應該安全；有人看到同伴倒下后立即施救。封閉空間最危險的地方正在于，它不給人糾錯時間。錯誤一旦發生，留給人的反應窗口往往只有幾秒。

IMO修訂通告很重要，但它不應變成又一輪文書合規

IMO在MSC 110會議上通過MSC.581(110)，對封閉空間進入建議作出新的修訂。IMO在文件中明確表示，修訂背景之一正是對封閉空間持續造成人員死亡的擔憂；新建議旨在預防與氧氣不足、氧氣過量、易燃或有毒環境相關的事故。勞氏船級社也指出，新的MSC.581(110)取代了A.1050(27)，并對封閉空間登記冊、氣體檢測、培訓、應急響應等要求作出更具體說明。

這次修訂的價值，在于它把船舶封閉空間管理從籠統提醒進一步推向更系統的風險識別。新建議要求公司和船舶識別所有封閉空間，并建立船舶和岸基均可維護的封閉空間登記冊；登記冊應包括空間布局、出入口、相鄰或連通空間、潛在危險、通風安排、氣體檢測、鎖閉安排、救援設備以及安全/不安全標識等內容。它還明確提出，不應允許單人進入封閉空間。

新的建議也進一步強調技術手段。文件要求進入人員配備經校準的個人氣體檢測設備，檢測氧氣、二氧化碳、一氧化碳、易燃和有毒氣體，以及風險評估識別出的其他氣體；同時強調在人員停留期間應進行持續或頻繁檢測。對于煤炭、木材等可導致氧氣耗盡或產生二氧化碳、一氧化碳等氣體的貨物，文件也提出了更細致的檢測和風險控制要求。

這些變化值得肯定。但問題在于，如果行業只是把MSC.581(110)理解為“更新表格、更新培訓、更新清單”，那么它很可能又會成為一次文書合規循環。事故之后，調查報告指出程序沒有執行；公司再次培訓；船員再次簽字；下一起事故又在另一個港口、另一艘船、另一個貨艙或艙柜里發生。這種循環已經持續太久。

從“要求人正確操作”到“讓錯誤更難發生”

MarinePALS的Pradeep Chawla提出的關鍵問題正在這里：封閉空間安全不能只停留在合規層面。培訓、許可證和演練仍然重要，但它們本質上屬于行政控制。行政控制的弱點是，它要求人在每一次操作中都完美執行。對封閉空間這種高后果、低容錯風險而言，這顯然不夠。

行業需要把封閉空間入口視為一個工程控制問題。也就是說，安全系統不應只告訴船員“不要進去”，而應盡可能讓他們“進不去”；不應只要求作業前檢測，而應讓危險狀態在入口處、控制室、甲板通道和岸上協同界面上被持續顯示；不應只要求救援人員冷靜，而應通過物理隔離、鎖閉、聯鎖、警報和救援布置，阻止非授權人員在恐慌中沖入危險空間。

這并不是理論問題。Nautical Institute關于封閉空間風險的討論中已經提到，潛在解決方案包括更清晰的危險空間識別、由高級管理人員和岸基管理層控制進入權限、使用技術減少人員進入、新船設計中避免或盡量減少封閉空間、保證全空間通風、固定氣體檢測，以及便于救援的可達性設計。

具體到船舶管理，第一步應是把封閉空間登記冊做成“動態安全地圖”，而不是靜態文件。哪些空間被判定為安全，哪些空間未經檢測必須視為不安全，哪些空間與貨艙、壓載艙、燃油艙、污水系統或惰氣系統相連，都應在船上清楚顯示。IMO新建議已經提出，可在登船處和相關入口附近使用簡單的安全/不安全符號，并以帶時間戳的圖示展示狀態。這個要求如果執行到位，將比厚厚的SMS文件更能影響現場行為。

第二步應是“默認鎖閉”。高風險封閉空間的入口不應在日常狀態下輕易打開。貨艙通道、雙層底艙、壓載艙、燃油艙、泵艙、空艙、污水艙和其他相鄰連通空間，都應根據風險等級設置物理鎖閉、掛牌、許可聯動和現場監護。對于經常需要進入或風險特別高的空間，可以探索將入口鎖閉與電子許可、氣體檢測記錄、通風狀態和船長/輪機長授權進行聯動。這樣做的目的不是制造麻煩，而是讓未經授權的臨時進入變得困難。

第三步應是更廣泛采用固定或半固定檢測手段。并不是每一個空間都必須安裝昂貴的固定氣體檢測系統，但高風險空間、經常進入空間、貨艙通道、泵艙、污水艙、燃油艙、可產生有毒氣體的貨物相關空間，應優先考慮固定檢測、固定采樣管、遠程采樣點或便攜檢測設備的系統化布置。IMO新建議已經明確，測試應覆蓋不同高度和不同區域，因為氣體可能分層；這正說明單一入口點檢測并不能代表整個空間安全。

第四步應是從設計上減少進入需求。很多封閉空間進入并不是為了“冒險”，而是為了檢查、清潔、排水、維修、開關閥門、排除堵塞或確認狀態。船舶設計、改裝和維修階段應更多考慮可維護性：能否把閥門和測量點移到安全位置，能否通過外部采樣、遠程攝像、機器人檢查、固定清洗設備、外部驅動裝置或更合理的排水系統減少人員進入。對新造船而言，封閉空間風險不應只交給船員未來用程序解決，而應在設計審查階段就被削減。

第五步應把岸基人員納入同一個控制體系。“Berge Mawson”事故說明，封閉空間風險不只發生在船員內部。裝卸工、修船工、清艙人員、檢驗人員、服務商和碼頭人員都可能進入船上危險空間。因此，船岸聯合風險評估、進入權限管理、多語言警示、物理圍擋、碼頭作業協調和緊急救援接口，必須成為封閉空間管理的一部分。

結語：合規是底線，不是終點

封閉空間事故長期難以根除，原因并不復雜。行業太多時候把問題歸結為“程序沒有執行”，卻沒有繼續追問：為什么一個致命錯誤可以如此容易地發生？為什么一個未經檢測的空間可以被打開？為什么岸上人員可以靠近危險入口？為什么救援者會成為第二批傷亡者？為什么一個入口處的檢測結果會被誤認為整個空間安全？

修訂后的IMO通告給行業提供了一個重要窗口。它要求更完整的登記冊、更清晰的識別、更嚴格的檢測、更明確的培訓和更系統的應急準備。

但真正的進步，不應只是多一份文件、多一次培訓或多一張簽字表。真正的進步應是把封閉空間安全從“提醒人不要犯錯”，推進到“系統阻止錯誤發生”。

封閉空間程序已經存在數十年。現在，航運業需要承認，程序本身并不能擋住所有錯誤。下一階段的封閉空間安全，應把工程控制、設計改進、物理隔離、實時檢測、動態標識和救援可達性放到更高位置。只有當不安全進入變得更難開始，封閉空間死亡才可能真正減少。

文：劉宏利

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