河北
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（來源：MedTF MedTF醫(yī)瞰科技）
近日，在美國加州召開的國際心血管CT協(xié)會（SCCT）第21屆年度會議上，一項前瞻性研究榮獲了“最佳原創(chuàng)科學”亞軍。
該研究證實舌下含服硝酸甘油可提升治療重度主動脈瓣狹窄（AS）患者等經導管主動脈瓣TAVR術前冠脈CT造影的安全性。
研究背景與目的
在經導管主動脈瓣植入術（TAVI）前的常規(guī)評估中，冠狀動脈CT血管造影（CCTA）是排除阻塞性冠狀動脈疾病（CAD）的關鍵工具。為提高診斷準確性，CCTA前常給予硝酸甘油以誘導冠狀動脈血管擴張。
2019年SCCT專家共識基于對其引發(fā)嚴重低血壓和加重心肌缺血的擔憂，將舌下硝酸甘油列為重度主動脈瓣狹窄（AS）患者CT檢查的禁忌。
這一禁忌是否具有充分的臨床證據支持，長期存在爭議。本次研究對這一共識提出了直接挑戰(zhàn)，提示在嚴格篩選的血流動力學穩(wěn)定患者中，舌下硝酸甘油不僅安全，且能顯著提升CCTA的診斷效能，可能改變當前的臨床實踐。
研究方法
該前瞻性研究納入109例計劃接受TAVR的重度AS患者（平均年齡79.4歲，女性占45.9%），在CCTA檢查前接受0.8 mg舌下硝酸甘油。
排除標準包括：基線低血壓（收縮壓<100 mmHg）、嚴重左心室功能障礙（LVEF<30%）、危重主動脈狹窄及其他硝酸甘油禁忌癥。研究同時納入109例傾向評分匹配的對照組患者（未接受硝酸甘油）進行對比分析。
研究終點包括：血壓變化與不良事件（安全性）、冠狀動脈圖像質量與可視化程度（有效性），以及CCTA診斷性能（陽性預測值、診斷準確率及ICA需求變化）。
研究結果
安全性：舌下硝酸甘油給藥后，收縮壓從基線158 mmHg降至140 mmHg（P<0.001），并在掃描期間保持穩(wěn)定（136 mmHg；P=0.32）。38.5%的患者收縮壓下降超過20 mmHg但無相關癥狀。不良事件均為輕微且短暫：頭痛8.2%，輕度頭暈7.3%，無嚴重低血壓或血流動力學崩潰事件報告。
圖像質量：硝酸甘油組在多項客觀指標上均顯著優(yōu)于對照組：對比噪聲比（30.4 vs 18.5）、信噪比（25.5 vs 15.1）及冠狀動脈血容量指數（3.1 vs 2.0）。
診斷質量：通過對比使用硝酸甘油組與常規(guī)未用藥的對照組，研究團隊發(fā)現，硝酸甘油對冠狀動脈的強效擴張作用轉化為了較高的臨床診斷質量：
假陽性大幅減少：硝酸甘油組的假陽性掃描結果僅為 8 例，而對照組高達 23 例，陽性預測值（PPV）躍升：用藥組的陽性預測值從對照組的 48.9% 顯著提高至 75.0%。
診斷準確性顯著提高：整體診斷準確性從 67.6% 提高到 84.9%。
模糊診斷比例下降：根據冠狀動脈疾病報告和數據系統(tǒng)（CAD-RADS）分類，用藥組被歸類為 CAD-RADS 3級（即狹窄程度處于中度、診斷結論相對模糊）的患者數量顯著少于對照組。這直接反映出硝酸甘油帶來了更好的冠脈顯影清晰度。
基于該研究的數據，Edith Wolfson 醫(yī)學中心目前已經修改了內部臨床路徑：對于病情穩(wěn)定、擇期行預備 TAVR的重度主動脈瓣狹窄患者，在行 CT造影檢查前已將其作為常規(guī)推薦程序予以應用。
專家評論
SCCT主席Ronen Rubinshtein博士（Edith Wolfson醫(yī)學中心）表示，這些發(fā)現將改變他的臨床實踐。“即使是嚴重甚至顯著的主動脈狹窄患者，也可以接受硝酸甘油，從而更好地觀察冠狀動脈。對于嚴重主動脈狹窄的患者，我們僅憑CT就能排除阻塞性冠狀動脈疾病，從而在TAVI前避免再做一次冠狀動脈造影”。
Zakkak Monayer博士總結：“在這項前瞻性研究中，重度AS患者在TAVR前CTA使用舌下硝酸甘油是安全且耐受良好的。它顯著提升了冠狀動脈圖像質量和可視化能力，提升了診斷性能，減少了不必要的侵入性冠狀動脈造影。我們的發(fā)現支持在適當篩選患者的常規(guī)TAVI前CTA中納入舌下硝酸甘油”。
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