北京：下好基層醫(yī)療質(zhì)控“先手棋”

今年3月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局印發(fā)《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量改善三年行動(dòng)方案（2026—2028年）》，以提高基本醫(yī)療服務(wù)規(guī)范性和同質(zhì)化水平，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感，助力實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療“基層首診”。

如何讓醫(yī)療質(zhì)量管理在基層更好扎下根、結(jié)出果？健康報(bào)選取北京市、浙江省紹興市、山東省濰坊市壽光市3個(gè)不同層級(jí)的典型樣本，梳理改善基層醫(yī)療質(zhì)量的創(chuàng)新實(shí)踐，以期以點(diǎn)窺面、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為全國(guó)推進(jìn)基層醫(yī)療提質(zhì)增效提供參考與借鑒。

北京市自2021年起提前布局、先行先試，加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，統(tǒng)籌優(yōu)化資源配置，推進(jìn)基層醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善。

體系先行，織密全域質(zhì)控“一張網(wǎng)”

2021年，北京市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理指導(dǎo)中心掛牌成立，承擔(dān)協(xié)助開(kāi)展全市醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量控制工作職能。

2023年6月，按照中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見(jiàn)》中“加強(qiáng)基層醫(yī)療質(zhì)量管理，將其納入國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系”的要求，北京市衛(wèi)生健康委批復(fù)成立北京市社區(qū)衛(wèi)生質(zhì)量管理與控制中心，依托北京市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理指導(dǎo)中心一體化運(yùn)行，填補(bǔ)了北京市基層醫(yī)療質(zhì)控缺少專門管理指導(dǎo)機(jī)構(gòu)的空白。

“我們堅(jiān)持‘結(jié)合實(shí)際、分批建設(shè)、服務(wù)需求、質(zhì)量提升’的原則，優(yōu)先設(shè)立全科醫(yī)療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)兩大基層專屬市級(jí)質(zhì)控中心。”北京市衛(wèi)生健康委基層處處長(zhǎng)朱文偉介紹，在此基礎(chǔ)上，北京市充分發(fā)揮市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理指導(dǎo)中心統(tǒng)籌協(xié)調(diào)職能，明確“依托現(xiàn)有市級(jí)醫(yī)療專業(yè)質(zhì)控中心增設(shè)基層專家組”的建設(shè)路徑，將市級(jí)專業(yè)質(zhì)控管理觸角延伸至基層。

截至2025年底，北京市在門診醫(yī)療、兒科、院感等16個(gè)醫(yī)療專業(yè)市級(jí)質(zhì)控中心組建基層專家組，加上全科醫(yī)療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)兩大基層專屬市級(jí)質(zhì)控中心，市級(jí)基層醫(yī)療質(zhì)控業(yè)務(wù)范圍基本覆蓋基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)各核心專業(yè)領(lǐng)域。

為推動(dòng)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和管理模式更加貼合基層診療實(shí)際，各醫(yī)療專業(yè)質(zhì)控中心基層專家組均采用“三級(jí)醫(yī)院資深專家+基層業(yè)務(wù)骨干”聯(lián)合組建模式。豐臺(tái)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心主任（兼新村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心黨支部書(shū)記、主任）林慶，同時(shí)受聘擔(dān)任北京市病案質(zhì)控中心基層專家組和市全科醫(yī)療質(zhì)控中心專家，全程參與市級(jí)相關(guān)基層質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)制定和督導(dǎo)檢查等工作。

“基層業(yè)務(wù)骨干長(zhǎng)期扎根一線，了解基層實(shí)際場(chǎng)景和難點(diǎn)痛點(diǎn)，能夠在市級(jí)專業(yè)質(zhì)控要求和基層具體操作之間搭建銜接橋梁。”林慶說(shuō)，在基層骨干力量的協(xié)助下，北京市緊扣國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)“記錄一生、服務(wù)一生、管理一生”的核心理念，搭建起覆蓋居民健康檔案、慢性病管理、健康體檢、門診病歷等多維度、全方位的質(zhì)控框架，切實(shí)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平。

在市級(jí)基層醫(yī)療質(zhì)控體系基礎(chǔ)上，北京市遵循“統(tǒng)籌推進(jìn)、固本強(qiáng)基、查缺補(bǔ)漏、逐步覆蓋”的工作原則，推動(dòng)各區(qū)參照市級(jí)標(biāo)準(zhǔn)健全區(qū)級(jí)質(zhì)控體系，同步指導(dǎo)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成立內(nèi)部質(zhì)控小組。朱文偉說(shuō)：“目前，北京市、區(qū)、機(jī)構(gòu)三級(jí)聯(lián)動(dòng)的基層醫(yī)療質(zhì)控體系初步成型，醫(yī)療質(zhì)控層層有人抓、級(jí)級(jí)有人管真正落到了實(shí)處。”

林慶以新村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，介紹了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部的質(zhì)控實(shí)踐。該中心搭建院、科兩級(jí)醫(yī)療與公共衛(wèi)生質(zhì)控管理體系，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由中心主任擔(dān)任主任委員；醫(yī)務(wù)科下設(shè)質(zhì)控小組，配備4至5名醫(yī)護(hù)人員，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生日常質(zhì)控及院內(nèi)督導(dǎo)工作。全科、中醫(yī)科、口腔科等臨床科室各配備1名高年資醫(yī)師兼任質(zhì)控員，落實(shí)科室日常質(zhì)量自查。

“中心堅(jiān)持定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理聯(lián)席會(huì)議，圍繞醫(yī)療文書(shū)、處方點(diǎn)評(píng)、居民健康檔案、慢性病管理等核心質(zhì)控指標(biāo)，開(kāi)展專題研討和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。”林慶說(shuō)，依托這種常態(tài)化機(jī)制，質(zhì)控工作不再是“掛在墻上”的制度，而是融入了醫(yī)務(wù)人員的日常工作。

標(biāo)準(zhǔn)引領(lǐng)，打磨診療服務(wù)“刻度尺”

統(tǒng)一規(guī)范的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，是提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基石。依托三級(jí)醫(yī)院資深專家與基層業(yè)務(wù)骨干協(xié)同工作模式，北京市統(tǒng)籌推進(jìn)各類基層醫(yī)療業(yè)務(wù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)編制工作。

為改善全科醫(yī)療質(zhì)量，北京市全科醫(yī)療質(zhì)控中心立足基層常見(jiàn)病、多發(fā)病診療實(shí)際，搭建起覆蓋診療全鏈條的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)體系，涵蓋接診服務(wù)、問(wèn)診查體、鑒別診斷、處方管理、轉(zhuǎn)診處置、病歷書(shū)寫、醫(yī)患溝通等全部核心業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。

“制定基層的標(biāo)準(zhǔn)，必須走到基層診療現(xiàn)場(chǎng)去。”北京市全科醫(yī)療質(zhì)控中心專家委員會(huì)秘書(shū)、首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院金光輝副教授介紹，專家組成員分區(qū)域、分規(guī)模走訪了多家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，細(xì)致梳理人員配置、設(shè)備條件、業(yè)務(wù)開(kāi)展情況與現(xiàn)實(shí)工作堵點(diǎn)，避免簡(jiǎn)單照搬二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的診療管理標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)初稿形成后，又選取不同類型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展試點(diǎn)，根據(jù)一線醫(yī)護(hù)人員的實(shí)操反饋反復(fù)打磨細(xì)則，目的就是讓標(biāo)準(zhǔn)接地氣、能落地。

海淀區(qū)馬連洼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任佘瑞芳介紹，該中心對(duì)照市級(jí)全科醫(yī)療質(zhì)控規(guī)范開(kāi)展全員專項(xiàng)培訓(xùn)，逐條細(xì)化各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)要求，將常態(tài)化質(zhì)控與季度集中質(zhì)控相結(jié)合，并將質(zhì)控結(jié)果與績(jī)效激勵(lì)掛鉤，形成了“檢查—反饋—整改—復(fù)核”的質(zhì)量管理閉環(huán)。“中心定期邀請(qǐng)醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院的院感、檢驗(yàn)、放射領(lǐng)域?qū)＜蚁鲁林笇?dǎo)，通過(guò)‘傳幫帶’持續(xù)縮小我們與醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)差距。”她補(bǔ)充道。

針對(duì)基層兒科診療操作規(guī)范性不足、轉(zhuǎn)診判定標(biāo)準(zhǔn)模糊等問(wèn)題，北京市兒科質(zhì)控中心依托首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，牽頭編寫《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科門診診療服務(wù)規(guī)范（試行）》，清晰劃定基層兒科接診范疇、急癥轉(zhuǎn)診指征及藥品設(shè)備配置規(guī)范。同時(shí)，圍繞兒科安全診療、兒童靜脈輸液及過(guò)敏性疾病規(guī)范化診治等業(yè)務(wù)，配套開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)。

豐臺(tái)區(qū)青塔街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科孔黎明副主任醫(yī)師參與了《規(guī)范》編寫。“《規(guī)范》不但明確了基層兒科的服務(wù)范圍、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，而且細(xì)化了問(wèn)診查體、疾病診斷、用藥規(guī)范、護(hù)理操作等全流程細(xì)則，有助于減少診療差異。”孔黎明說(shuō)。

孔黎明以兒童退熱用藥為例解釋道：“過(guò)去開(kāi)具兒童退熱處方時(shí)，布洛芬等退熱藥品劑量常標(biāo)注‘小兒酌減’等模糊說(shuō)明，容易造成給藥不準(zhǔn)。《規(guī)范》實(shí)施后，醫(yī)生統(tǒng)一落實(shí)‘按體重精準(zhǔn)給藥、對(duì)癥按需服用’要求，在處方中明確標(biāo)注單次用量、用藥間隔、每日最大劑量及適用情形等信息，用藥安全性和精準(zhǔn)度明顯提高了。”

靶向賦能，錘煉人才隊(duì)伍“硬功夫”

基層醫(yī)務(wù)人員專業(yè)能力提升，是改善基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的根本抓手。近年來(lái)，北京市衛(wèi)生健康委持續(xù)推進(jìn)全科、中醫(yī)、康復(fù)、護(hù)理等6個(gè)重點(diǎn)專業(yè)技能基層崗位練兵工作，累計(jì)對(duì)近7000名基層衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行專項(xiàng)考核，實(shí)現(xiàn)全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全覆蓋。

在組織實(shí)施層面，北京市構(gòu)建“機(jī)構(gòu)自查練兵—區(qū)級(jí)初賽選拔—市級(jí)總決賽”三級(jí)練兵模式。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展內(nèi)部自查自糾與全員實(shí)操練兵，常態(tài)化夯實(shí)醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)診療技能；各區(qū)統(tǒng)籌轄區(qū)醫(yī)療資源，組織區(qū)級(jí)初賽，擇優(yōu)篩選業(yè)務(wù)骨干；市級(jí)統(tǒng)籌開(kāi)展總決賽，以賽促學(xué)、促練、促提升。

朱文偉表示：“我們希望通過(guò)三級(jí)練兵模式，形成層層選拔、逐級(jí)提升的良性機(jī)制，讓每一名基層醫(yī)務(wù)人員都能在實(shí)戰(zhàn)中錘煉本領(lǐng)、在比拼中看到差距。”

孔黎明對(duì)此深有感觸。“以往對(duì)糖尿病患者開(kāi)展足部檢查時(shí)，我通常只通過(guò)觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)評(píng)估病情。參加專項(xiàng)崗位練兵培訓(xùn)后，我掌握了更多糖尿病足篩查方法。”她說(shuō)，除血管搏動(dòng)觸診，還可以運(yùn)用尼龍絲、冷熱試管、大頭針，依次檢查患者的觸覺(jué)、溫度覺(jué)和痛覺(jué)，從多個(gè)維度排查足部潛在損傷。

在一次常規(guī)篩查中，孔黎明通過(guò)上述手段發(fā)現(xiàn)一名老年患者足底痛覺(jué)明顯減退，而患者自身毫無(wú)不適感。她第一時(shí)間協(xié)助患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，最終該患者被確診為早期糖尿病神經(jīng)病變，因干預(yù)及時(shí)，后期病情控制良好。

提升基層醫(yī)療質(zhì)控能力，也是實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程的現(xiàn)實(shí)需要。朱文偉介紹，北京市將基層醫(yī)療質(zhì)控工作全面融入基層崗位練兵與技能考核體系，目的就是讓臨床服務(wù)技能與質(zhì)量管控能力同步提升。同時(shí)，北京市依托“十百千社區(qū)衛(wèi)生人才”培養(yǎng)項(xiàng)目，精準(zhǔn)打造基層專屬質(zhì)控人才庫(kù)，針對(duì)不同崗位、不同層級(jí)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展分層分類精準(zhǔn)培訓(xùn)，精準(zhǔn)匹配各崗位質(zhì)控工作需求。

系統(tǒng)化的質(zhì)控培訓(xùn)，有效提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的質(zhì)控水平。海淀區(qū)中關(guān)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任董瑞萍自2020年起專職負(fù)責(zé)該中心質(zhì)控工作。今年5月，她參加了海淀區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)控中心組織的專項(xiàng)培訓(xùn)，授課師資均是轄區(qū)質(zhì)控專家和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資深業(yè)務(wù)骨干，課程內(nèi)容緊貼基層一線質(zhì)控需求。

“專業(yè)化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，讓我的質(zhì)控管理思路升級(jí)了。”董瑞萍表示，此前各類業(yè)務(wù)質(zhì)控各自為政，整體工作效率不高。目前，她正將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)控與高血壓、糖尿病患者以及老年人健康管理等基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控工作深度整合、統(tǒng)籌推進(jìn)。

“把質(zhì)控資源整合起來(lái)，推動(dòng)醫(yī)防融合走深走實(shí)，才能讓群眾在‘家門口’享受到更規(guī)范、更放心、更高質(zhì)量的衛(wèi)生健康服務(wù)。”董瑞萍說(shuō)。

文：健康報(bào)記者 高艷坤

編輯：仵坤冉（實(shí)習(xí)）

校對(duì)：馬楊

審核：秦明睿 徐秉楠