沒有院感系統怎么做監測

"沒有院感系統，很多監測根本沒法開展……"

這是很多基層和中小醫院院感專職人員的真實困境。但現實要求很清楚：

沒有系統，一樣要符合 WS/T 312-2023《醫院感染監測規范》；
沒有系統，一樣要向衛健委上報數據，一樣接受檢查。

本文從體系建立 / 查房提效 / 統計方法三個維度，給出一套今天就能落地的實操方案。

STEP 01先搭體系：明確"必做清單"

很多人想把所有監測一次建起來，結果精力分散，每項都流于形式。正確做法：分三層建設，先守住合規底線。

必須做（合規底線）

? 全院綜合性監測（感染率、例次率）
? 多重耐藥菌監測（MRSA、CRE、CRAB等）
? 手術部位感染監測
? 重點部門目標性監測（ICU為首選）

重點做（質量提升）

? VAP / CRBSI / CAUTI 三管目標性監測
? 抗菌藥物臨床應用監測（DDDs）
? 手術預防性用藥合理性評價

有條件做（錦上添花）

? 消毒滅菌效果監測
? 血透患者專項監測
? 新生兒醫院感染監測

5大數據來源，建立固定對接渠道

檢驗科 → 每日主動索取陽性培養報告（最核心！）
藥劑科 → 每月各科室抗菌藥物使用數據
手術室 → 手術臺次、類型、切口分級
病案室 → 出院病歷（回顧性核查漏報）
臨床科室 → 醫護主動報告（關鍵靠培訓維系）

STEP 02日常查房：高效的核心是"聚焦"

很多院感人員在病房轉了一天，卻什么都沒抓到。原因只有一個：沒有聚焦。高效查房 = 用最短時間，找到最高風險的患者。

▍ 第一步：鎖定查房優先順序

優先級 科室 頻率 ★★★ 必查

ICU、新生兒科、血透室

每日

★★ 重點查

外科手術科室、腫瘤科

每周3次

★ 常規查

內科普通病房

每周1-2次

▍ 第二步：掌握"10分鐘查房法"

每個科室控制在10分鐘內，按以下節奏推進：

1-2
分鐘

掃描高風險患者

看護士站體溫記錄單，快速定位新發熱患者（體溫＞38℃）、近期手術患者、有創置管患者——這是查房的起點。

3-5
分鐘

重點核查置管患者

核查中心靜脈導管、導尿管、呼吸機管路的置管時間、穿刺部位情況、換藥記錄。這是發現三管感染的核心環節。

6-7
分鐘

看抗菌藥物醫囑變化

新開或升級用藥是感染預警信號。重點追蹤碳青霉烯類、糖肽類新醫囑——提示重癥或耐藥菌感染，需立即追查病原。

8-10
分鐘

與責任護士溝通確認

固定問兩句話："近期有無新發疑似感染患者？" 和 "有需要我關注的情況嗎？" 建立信任，才能讓護士主動上報。

? 效率最高的手段：每日微生物報告追蹤

每天上午獲取前一日陽性培養報告，判斷規則：
入院48小時后陽性 → 高度懷疑醫院感染 → 立即追查
入院48小時內陽性 → 考慮社區感染 → 記錄備案

僅這一個動作，可發現 80% 以上的院感病例。

▍ 第三步：建立醫護快報機制

建一個科室聯絡員釘釘/微信群，群內置頂上報規則：

? 檢驗科報多耐菌陽性 → 24小時內通知院感科
? 患者出現疑似感染癥狀 → 聯絡員@院感人員
? 置管超過規定時間 → 提醒醫生評估是否拔管
? 手術切口紅腫滲出 → 填報告卡并拍照發群

STEP 03現代化統計：把手邊工具用到極致

沒有專業院感系統，Excel / WPS 就是你的系統。關鍵是建立結構化臺賬，而不是把數據雜亂地堆在一張表里。

▍ 5張核心臺賬，支撐全年監測

臺賬① · 醫院感染病例登記表

病案號 · 科室 · 入院日期 · 感染發現日期 · 感染部位 · 病原體 · 是否耐藥 · 轉歸結局

臺賬② · 多重耐藥菌追蹤臺賬

日期 · 病區床號 · 菌種 · 耐藥類型 · 標本來源 · 隔離措施落實 · 接觸者處理記錄

臺賬③ · ICU三管日報表

每日：在院患者數 · 中心靜脈/導尿管/氣管插管各自置管人次與日數 · 當日新發感染例數

臺賬④ · 手術部位感染隨訪表

病案號 · 手術名稱 · 切口類型 · 出院愈合情況 · 30天隨訪 · 90天隨訪（植入物） · 是否感染

臺賬⑤ · 月度統計匯總表

按科室匯總出院人次、感染例數、感染率，用數據透視表一鍵生成圖表，直接納入月報使用

▍ 現如今，用這3種工具彌補系統缺口

釘釘 / 企業微信表單

設計電子版"感染報告卡"，聯絡員手機填報，院感科實時接收。徹底解決紙質卡漏報、延報問題。

?? WPS 云文檔共享臺賬

臺賬上傳云端，與檢驗科、藥劑科建立共享權限，各方直接填數據，無需反復發郵件索取月報。

Excel 數據透視表月報

月底按科室、感染部位、菌種一鍵生成統計圖，直接插入月報。B站搜"數據透視表入門"，30分鐘上手。

▍ 每月必須計算的6個核心指標

指標名稱 計算公式 醫院感染發病率

感染例數 ÷ 同期出院人數 × 100%

感染例次率

感染例次數 ÷ 同期出院人數 × 100%

漏報率

（查出數 ? 已報數）÷ 查出數 × 100%

ICU 日感染率

感染例數 ÷ 患者總住院日 × 1000‰

導管使用率

導管使用日數 ÷ 患者總住院日

多耐菌檢出率

多耐菌株數 ÷ 同類菌株總數 × 100%

沒有系統，不是做不好院感監測的理由

院感監測的核心是人，是方法，是對患者安全的責任感。
從今天起，拿著這份指南，一步一步把體系建起來。

依據標準：WS/T 312-2023《醫院感染監測規范》

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