上海
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支架放完了，血流卻慢了。
作為一名心內(nèi)科介入醫(yī)生，你最害怕的場景是什么？是半夜急診被叫醒？是造影導(dǎo)管怎么也找不到靶血管？還是支架放下去那一刻，血流突然沒了？
今天要分享的這個(gè)病例，來自重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院蒲鵬老師的真實(shí)臨床實(shí)踐。一位85歲男性，“突發(fā)胸痛16小時(shí)”入院。下壁STEMI，Killip 1級(jí)。緊急冠脈造影——問題來了：哪支才是罪犯血管？
第一關(guān)：罪犯血管，究竟在哪？
這位患者首次造影，術(shù)者嘗試開通回旋支——未成功。回顧首份心電圖：下壁導(dǎo)聯(lián)ST段有回落，前壁導(dǎo)聯(lián)壓低消失。怎么辦？是繼續(xù)嘗試右冠，還是放棄右冠再次挑戰(zhàn)回旋支？
這里涉及下壁STEMI罪犯血管鑒別的核心心電圖邏輯。ST段抬高Ⅲ/Ⅱ>1者，罪犯血管多為右冠狀動(dòng)脈；而ST段抬高Ⅲ/Ⅱ≤1者，罪犯血管多為回旋支。另有研究顯示，V5或V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV對(duì)于判斷回旋支為罪犯血管具有高度特異性。
此外，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移多見于右冠閉塞，而I、aVL無下移或抬高則多提示回旋支閉塞。胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V3明顯ST段壓低也提示回旋支病變可能性大。
術(shù)者最終判斷：回旋支為罪犯血管，決定再次挑戰(zhàn)回旋支。
第二關(guān)：意外，總在你想不到的時(shí)候發(fā)生
介入手術(shù)最怕什么？怕的是你剛覺得一切盡在掌握，意外就來了。
再次干預(yù)回旋支過程中，患者再次出現(xiàn)胸悶，心電監(jiān)護(hù)顯示ST段壓低。復(fù)查造影——前降支血流欠佳。
視頻1
視頻2
微血栓脫落？前降支損傷？還是其他原因？
PCI術(shù)后出現(xiàn)“慢血流”或“無復(fù)流”現(xiàn)象并不少見，尤其在急性心肌梗死急診PCI中。其機(jī)制可能涉及微血管梗阻、遠(yuǎn)端栓塞、再灌注損傷等多種因素。術(shù)者當(dāng)機(jī)立斷：給予升壓、補(bǔ)液等措施，再次復(fù)查造影。
這次患者術(shù)后會(huì)如何？ 造影圖像如何解讀和反復(fù)推敲？ 掃描下方二維碼，觀看完整內(nèi)容，蒲鵬教授通過這個(gè)真實(shí)的臨床案例，呈現(xiàn)的不僅是“某位患者的治療過程”，更是一整套臨床決策的思維框架！
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責(zé)任編輯：銀子
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