肥胖診斷引發的爭議，沿用多年的 BMI，該被淘汰了嗎？

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撰文：薄荷

2026年6月5日至8日，路易斯安那州新奧爾良市迎來了美國糖尿病協會（ADA）第86屆科學會議的召開。這場全球糖尿病領域的學術盛會，吸引了眾多頂尖專家參與。本次大會特設肥胖診斷核心辯論專場，全方位、多角度地探討了體重指數（BMI）在肥胖診斷中的歷史角色與未來定位。

6月5日的辯論專場由科羅拉多大學安舒茨醫學校區內分泌學、代謝與糖尿病學系Leigh Perreault教授與倫敦國王學院代謝與減重外科主任Francesco Rubino教授擔任正反方主辯。Francesco Rubino教授作為《柳葉刀》臨床肥胖委員會的代表，主張在肥胖診斷；而Leigh Perreault教授則為BMI積極辯護，強調其作為篩查工具的不可替代性與循證醫學根基。多位肥胖與代謝領域學者圍繞脂肪過剩的本質、器官功能損害評估及精準管理策略進行了深入的學術交鋒。同時，來自全球的精英辯手聚焦“BMI是否仍應定義肥胖”這一核心臨床爭議展開了一場精彩絕倫的辯論賽。

圖1：正方：Leigh Perreault 教授

圖2：反方：Francesco Rubino教授

BMI的核心價值

簡單、廉價、與健康證據緊密關聯

Leigh Perreault教授首先梳理了目前反對BMI的兩個常見理由：不能揭示脂肪分布、不是體脂的直接衡量標準、缺乏體成分信息。并依次進行解答。

一

BMI的實用價值與被誤解的標準

Leigh Perreault教授指出，BMI自其設計之初就并非用于直接測量體成分或體脂率。以此為由否定BMI的價值，無異于以無法評估腎功能為由否定血壓計的臨床意義，這超出了該工具應有的評價范疇。

同時，針對體脂率閾值的具體問題，質疑者常引用體脂率閾值（男性25%、女性35%）來證明BMI判斷肥胖存在偏差。然而，這些閾值本身正是基于BMI=25 kg/m2人群的體脂率測量數據[1]制定的（圖3）。這恰恰說明，BMI在人群層面與體脂率具有穩定的相關性，基本適配人群初篩的定位。而且目前，全球關于肥胖患病率、心血管疾病與糖尿病等健康風險，以及減重獲益的絕大多數流行病學證據，均建立在BMI基礎之上，這進一步印證了其臨床價值。質疑者不應將BMI無法精準測量個體體脂這一局限性，等同于BMI毫無臨床價值。

圖3 源自講者PPT

二

體成分變化的新舊數據對比

Leigh Perreault教授引用了一項基于UK Biobank超過3000人的MRI研究，對傳統認知提出了重要修正。傳統的小規模DEXA研究[2]顯示，經過9至12周的熱量限制，受試者減重約10.8%（11.4公斤），其中約7.5公斤為脂肪、3.9公斤為肌肉，即肌肉損失約占減重總量的30%（圖4）。這一數據長期以來被廣泛引用，導致臨床醫生和患者普遍擔心減重會以大量肌肉流失為代價。

圖4 源自講者PPT

然而，UK Biobank的MRI研究[3]得出了截然不同的結果。該研究對超過3000名受試者進行了平均2.7年的隨訪，期間無規定干預措施。結果顯示，在自然發生的5%體重下降中，內臟脂肪組織減少16%，皮下脂肪組織減少11%，肝臟脂肪減少24%，肌內脂肪減少2.3%，而肌肉僅減少1.5%。按此比例推算，減重10%時肌肉損失約為3%，而非傳統認知的30%（圖5）。結果表明，即使在精準測量體成分的條件下，健康減重帶來的肌肉流失其實非常有限（僅1.5%-3%）。這意味著，對于絕大多數需要減重的人群而言，BMI的變化已經能夠較好地反映脂肪的減少。

圖5 源自講者PPT

因此，Leigh Perreault教授并非主張用BMI替代體成分測量，而是強調在臨床實踐中，BMI作為一個穩定、廉價、可重復的指標，足以幫助醫生識別出可能從減重中獲益的人群，其價值不應被輕易否定。

重新定義肥胖

從BMI到器官功能障礙

一

疾病定義必須基于功能障礙

Francesco Rubino教授首先明確了三個核心概念的區分：

• 定義是通過其臨床表現、對器官的影響、自然病程和生物學基礎確定這是什么病，是一個單一實體；

• 診斷是判斷這個患者是否有此病，同樣是單一實體；

• 而管理框架則涉及如何治療以及哪些其他因素需要考慮，允許多元共存。

Francesco Rubino教授指出，肥胖長期以來被反向定義，即先有BMI這一流行病學工具，再倒推疾病本質，缺乏一個從疾病定義出發的完整體系。委員會的使命正是填補這一空白，定義一個基于病理過程及器官功能障礙的“臨床肥胖”。

基于這一定義，Rubino進一步明確了肥胖診斷的核心原則：肥胖=體重超標+體脂過量，兩者缺一不可（圖6）。 Rubino據此提出了具體的診斷路徑：BMI是必要條件，但非充分條件。BMI≥30 kg/m2是“肥胖”的體重切入點，但還需確認體脂是否確實過量。對于BMI接近30的人群，需要兩次一致的人體測量（如腰圍）來確認；對于BMI≥30 kg/m2的人群，至少需要一次人體測量學確認。Rubino特別指出，單純依賴BMI會同時導致兩類誤差：一是低估，即BMI在超重范圍（25-29.9 kg/m2）的人部分已達肥胖級別的體脂水平；二是高估，盡管存在但BMI > 40 kg/m2者幾乎不可能被誤判。因此，保留BMI的必要性在于它保留了“體重超標”這一表型維度，但診斷肥胖必須走兩步，即先用BMI確認體重超標，再用腰圍等確認體脂過量，缺一不可。

圖6源自講者PPT

二

臨床肥胖與臨床前肥胖的區分

Francesco Rubino教授提出了明確的分層[4]（圖7）：“臨床肥胖”指的是脂肪過量同時已經引起器官功能異常，且必須獨立于其他共存疾病。他用帕金森病與抑郁癥的關系作類比，兩者常共存，但抑郁癥不能定義帕金森病。同時，委員會為此明確了18項成人診斷標準和13項兒童標準，這類患者被視為已處于疾病狀態，需要接受積極治療

“臨床前肥胖”則是僅有脂肪過量、尚無客觀器官功能障礙，占肥胖人群的30%至70%。JAMA Internal Medicine 2025年10月的研究顯示，臨床前肥胖的死亡率顯著低于臨床肥胖。Francesco Rubino教授強調，診斷只是反映患者當下的身體狀況，而不是預測未來會怎樣。就像醫生診斷你長了“腺瘤性息肉”，并不是讓你干等著它變成癌癥。他強調命名風險狀態描述的是what is（現狀），并不預設“watchful waiting”（觀察等待），下一步怎么做是單獨的管理決策。

圖7源自講者PPT

定義之爭——肥胖究竟是風險狀態還是疾病實體？

對臨床與保險的深遠影響

辯論的核心沖突在于：肥胖應當如何被定義？反方代表了一項由56個學會聯合發布的委員會報告，該報告首次提出將“臨床肥胖”與“臨床肥胖前期”區分開來。臨床肥胖必須滿足：由脂肪過度沉積或功能障礙直接導致的器官功能損害，如心衰、睡眠呼吸暫停、骨關節炎等。僅有BMI升高或體脂超標，但無器官功能障礙者，應被歸為“臨床肥胖前期”。

Leigh Perreault教授則強烈反對這一標準，認為這為肥胖診斷設置了過高的門檻，要求患者出現器官損害后才能獲得治療標簽，本質上是對肥胖患者的隱性偏見。她援引加拿大基層醫療中超過70萬患者的數據（圖8）：在BMI≥30的人群中，僅有不到一半在病歷中有肥胖診斷記錄，腰圍等體成分測量的記錄比例極低，直接體成分測量（如DEXA）在臨床上幾乎從不用于常規診斷[5]。要求基層醫生常規進行這些檢查既不現實，也得不到保險支持。更關鍵的是，若按“臨床肥胖”標準篩選，符合治療條件的人數將減少約75%，大量本可早期干預的人群將被忽略。正方指出，糖尿病診斷僅需血糖升高，無需等待并發癥；同理，肥胖也不應要求出現器官損害才被承認。這種雙重標準本質上是對肥胖患者的偏見，并將導致大量本可早期干預的人群被忽略。

圖8源自講者PPT

針對正方關于保險覆蓋的擔憂，Francesco Rubino教授回應道：保險決策的關鍵是不確定性而非名稱。明確的診斷能降低不確定性，反而有利于覆蓋決策。臨床前肥胖的界定可以解鎖針對風險降低的比例恰當的治療，創造開發低風險、低成本干預的激勵，允許間歇性治療和以生活方式維持為主的模式，且不要求最大程度減重，減重5%即可帶來顯著的風險降低。Francesco Rubino教授認為，這種分層診斷體系符合現代醫學的精準方向，能夠實現合理的資源分配和個體化治療。

小結

總的來說，辯論雙方并非完全對立。正方強調BMI作為篩查工具簡便、廉價且擁有不可替代的流行病學證據基礎，反方則呼吁將肥胖重新定義為由脂肪組織功能異常驅動的疾病，并建立基于器官損害的臨床分期診斷體系。期待未來的肥胖診療走向分層化、精準化，讓治療資源更合理地分配給真正需要的人，同時為高風險人群提供早期、低強度、比例恰當的預防干預。

參考文獻：

[1] Gallagher D, Heymsfield SB, Heo M, et al. Healthy percentage body fat ranges: an approach for developing guidelines based on body mass index[J]. Am J Clin Nutr, 2000, 72(3): 694-701.

[2] Heymsfield SB, Ramirez S, Yang S, et al. Critical analysis of dual-energy x-rayabsorptiometry—measured body composition changes with voluntary weight loss[J]. Obesity, 2025, 33(4): 685-694.

[3] Thomas EL, Brears HT, Nowak M, et al. Weight-related changes in MRI-derived measures of body composition and liver steatosis: a large-scale analysis for obesity trial design[J]. Int J Obes, 2025.

[4] Rubino et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.

[5] Lindeman C, Jones A, Cummings M, et al. Body mass index and waist circumference documentation in Canadian primary care electronic medical records[J]. Res Sq, 2020.

責任編輯：賈賈

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