從“試試看”到“認(rèn)準(zhǔn)這里”，社區(qū)醫(yī)院如何為老人抓住認(rèn)知障礙治療黃金期？

韓秋葉醫(yī)生在為體檢老人進(jìn)行認(rèn)知障礙量表評(píng)估

近日，寶山區(qū)友誼街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)，年度老年人免費(fèi)健康體檢工作有序開展。在專屬的認(rèn)知功能篩查專區(qū)，全科醫(yī)生韓秋葉正俯身為70歲的張奶奶（化名）開展蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）測(cè)評(píng)。

“我給您讀5個(gè)詞，您要注意聽(tīng)，當(dāng)我讀完后，把您記住的詞告訴我。回答時(shí)想到哪個(gè)就說(shuō)哪個(gè)，不必按照我讀的順序。”韓秋葉輕聲說(shuō)道。幾分鐘后，當(dāng)韓秋葉再次詢問(wèn)時(shí)，張奶奶卻皺起眉頭，反復(fù)思索，只勉強(qiáng)回憶起其中一個(gè)詞。

初步篩查結(jié)果提示，張奶奶可能存在認(rèn)知功能下降。韓秋葉沒(méi)有耽擱，當(dāng)即安慰老人：“張奶奶，您別擔(dān)心，我?guī)湍A(yù)約周二上午的認(rèn)知障礙專病門診，就在我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，再給您做進(jìn)一步檢查。”

依托早期篩查機(jī)制和認(rèn)知障礙/帕金森專病門診，越來(lái)越多像張奶奶這樣尚未察覺(jué)自身變化的老人，在友誼街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并得到早期干預(yù)，延緩疾病的進(jìn)展。

織密認(rèn)知障礙“早篩網(wǎng)”

蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）

“很多老人覺(jué)得記憶力不好只是老了，其實(shí)這很可能已經(jīng)是認(rèn)知障礙的早期信號(hào)。”友誼街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任楊璐介紹，在轄區(qū)疾病譜中，老年認(rèn)知障礙和帕金森病已成為社區(qū)重點(diǎn)關(guān)注的慢性疾病。為了讓居民盡可能在疾病早期得到干預(yù)，中心于2025年3月正式開設(shè)認(rèn)知障礙/帕金森專病門診。

不同于“等著患者來(lái)看病”，友誼街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心把篩查融入日常醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程。依托老年人免費(fèi)健康體檢、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、慢病隨訪、社區(qū)義診等渠道，家庭醫(yī)生會(huì)主動(dòng)開展認(rèn)知功能篩查，對(duì)存在記憶力減退、睡眠障礙、動(dòng)作遲緩等高危人群及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，一旦發(fā)現(xiàn)異常，便預(yù)約進(jìn)入專病門診進(jìn)一步診治。

目前，中心已形成覆蓋轄區(qū)居民的認(rèn)知障礙篩查網(wǎng)絡(luò)。數(shù)據(jù)顯示，僅2025年，共完成認(rèn)知障礙篩查302例，發(fā)現(xiàn)異常129例；專病門診累計(jì)服務(wù)患者已超過(guò)1000人次。一年多來(lái)，隨著居民認(rèn)可度不斷提升，門診也由最初每周半天擴(kuò)展至如今每周一天半。

楊璐說(shuō)：“社區(qū)最大的優(yōu)勢(shì)，就是家庭醫(yī)生最了解居民，也最容易發(fā)現(xiàn)他們身上細(xì)微的變化。很多疾病，越早發(fā)現(xiàn)，越能延緩發(fā)展。”

及早干預(yù)抓住治療黃金期

家住寶山二村的陳娟阿姨（化名），是友誼街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生韓秋葉的簽約居民。平時(shí)配藥、慢病復(fù)診，她都會(huì)來(lái)到家門口的寶山二村衛(wèi)生服務(wù)站。長(zhǎng)期相處下來(lái)，韓秋葉對(duì)陳阿姨的身體狀況十分熟悉。

隨著在華山醫(yī)院進(jìn)修以及專病門診跟師學(xué)習(xí)過(guò)程中不斷積累認(rèn)知障礙診療經(jīng)驗(yàn)，韓秋葉逐漸練就了一雙善于發(fā)現(xiàn)細(xì)微變化的“慧眼”。一次日常接診時(shí)，她敏銳地察覺(jué)到，陳阿姨的記憶力和執(zhí)行能力較以往明顯下降，這很可能并非正常衰老，于是立即為她預(yù)約了每周二上午的認(rèn)知障礙專病門診。

左：韓秋葉醫(yī)生 右：張群醫(yī)生

在專病門診，寶山區(qū)老年護(hù)理院的專家張群主任醫(yī)師通過(guò)詳細(xì)問(wèn)診、認(rèn)知量表評(píng)估及全面體格檢查，初步判斷陳阿姨存在認(rèn)知功能減退。隨后，認(rèn)知篩查團(tuán)隊(duì)又為她聯(lián)系預(yù)約了醫(yī)聯(lián)體單位吳淞中心醫(yī)院，進(jìn)一步完善頭顱磁共振、海馬區(qū)磁共振等檢查，并完成相關(guān)血液檢測(cè)。

這一系列檢查能夠在短時(shí)間內(nèi)順利完成，得益于友誼街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級(jí)醫(yī)院建立的醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。依托這一機(jī)制，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)高危人群篩查、初步評(píng)估和專病門診診療，需要進(jìn)一步明確診斷的患者，可通過(guò)綠色通道預(yù)約上級(jí)醫(yī)院完成影像學(xué)檢查及專科診療，減少患者反復(fù)奔波和排隊(duì)等待，讓社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診更加順暢。

一周后，陳阿姨帶著完整檢查報(bào)告回到專病門診復(fù)診，被確診為認(rèn)知障礙。張群主任根據(jù)檢查結(jié)果，為她制定了個(gè)體化治療方案，并叮囑定期復(fù)診。

患者完成診療后，并不是治療的終點(diǎn)，而是重新回歸社區(qū)管理的開始。依托醫(yī)聯(lián)體閉環(huán)管理模式，后續(xù)的藥物調(diào)整、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、健康宣教和長(zhǎng)期隨訪，都由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)持續(xù)接力。韓秋葉通過(guò)電話、門診等方式定期跟蹤陳阿姨的恢復(fù)情況，督促她堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，按時(shí)完成高壓氧治療，并根據(jù)病情變化及時(shí)與上級(jí)專家溝通。

一個(gè)多月后，陳阿姨再次來(lái)到門診復(fù)診，臉上洋溢著笑容：“我感覺(jué)腦子輕松了許多，也靈光多了！”

患者成了“活招牌”

隨著認(rèn)知障礙專病門診不斷發(fā)展，居民的認(rèn)可度也越來(lái)越高。從最初“來(lái)試試看”，到如今“認(rèn)準(zhǔn)這里看”，越來(lái)越多老患者成了門診的“宣傳員”，主動(dòng)將身邊有需要的鄰居、朋友介紹到這里就診，董阿姨就是其中的一位。

董阿姨（化名）患帕金森病已有5年多，長(zhǎng)期受小腿抽筋疼痛、肢體僵硬、行動(dòng)遲緩等癥狀困擾。

友誼街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)認(rèn)知障礙/帕金森專病門診后，她抱著“先來(lái)試試看”的心態(tài)來(lái)到門診。經(jīng)過(guò)張群主任醫(yī)師詳細(xì)問(wèn)診、查體，并結(jié)合個(gè)體化藥物調(diào)整和細(xì)致的用藥指導(dǎo)，再加上家庭醫(yī)生韓秋葉后續(xù)持續(xù)隨訪、健康指導(dǎo)以及董阿姨自身良好的治療依從性，她的肢體僵硬、行動(dòng)遲緩以及“不寧腿綜合征”等癥狀得到明顯改善，病情一直保持穩(wěn)定。

如今，董阿姨已經(jīng)成了專病門診的“老朋友”。“醫(yī)生對(duì)我的情況很了解，每次來(lái)復(fù)診都很放心。”出于對(duì)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的信任，她不僅堅(jiān)持長(zhǎng)期在社區(qū)規(guī)范治療，還主動(dòng)把患有帕金森綜合征的鄰居介紹到這里就診。經(jīng)過(guò)規(guī)范治療，鄰居的病情同樣取得了良好療效。

像董阿姨這樣“患者帶患者”來(lái)到專病門診的情況，在友誼街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已越來(lái)越常見(jiàn)。

低碳轉(zhuǎn)型護(hù)長(zhǎng)江，羅涇港區(qū)二期交出亮眼生態(tài)答卷

寶山非遺出海“圈粉”！匠心獻(xiàn)禮中奧建交55周年→

桃子軟糯、葡萄清甜……羅涇瓜果產(chǎn)銷高峰來(lái)襲↗

編輯：張博宇

資料：上觀新聞

*轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明來(lái)自上海寶山官方微信