患者死亡醫(yī)院賠償90萬，所欠54萬醫(yī)療費為何不能抵扣？

案情簡介

患者邱先生（58歲），因“頭暈、行走不穩(wěn)1小時”到附屬醫(yī)院治療，入院診斷為：腦梗死（右側(cè)大腦半球）、高血壓、大腦中動脈閉塞。醫(yī)院對其完善相關(guān)輔助檢查，頭頸部CTA見血管條件差，判斷短暫性腦缺血發(fā)作，依據(jù)長期高血壓病史，降壓治中，考慮患高血壓3級高危，依據(jù)心臟超聲提示，患高血壓性心臟病，依據(jù)急診頭頸部CTA提示，患者右側(cè)大腦中動脈狹窄，6天后在局麻下行全腦血管造影術(shù)+雙腎動脈造影術(shù)+鎖骨下動脈造影，以防再發(fā)腦梗、梗死面積增大風(fēng)險。

入院第17天在全身麻醉下行右側(cè)大腦中動脈血管成形術(shù)，術(shù)中行平板CT檢查提示顱內(nèi)出血，請神經(jīng)外科急會診，予以搶救治療后拔除動脈鞘，予封堵止血，術(shù)畢后轉(zhuǎn)入ICU搶救治療。術(shù)后第12天，搶救失敗，宣告臨床死亡。死亡原因為：腦疝、腦梗死、腦出血。死亡診斷為：急性腦梗死、蛛網(wǎng)膜下出血、腦疝、重癥肺炎、中樞性尿崩癥、中樞性呼吸衰竭、中樞性循環(huán)衰竭、高血壓病2級（極高危）。尸檢鑒定意見為：患者符合在右側(cè)大腦中動脈閉塞基礎(chǔ)上行“大腦中動脈血管成形術(shù)”后繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血伴多發(fā)性腦梗死、肺部感染等，引起呼吸循環(huán)衰竭導(dǎo)致死亡。

患方認為附屬醫(yī)院診療行為存在過錯，造成患者死亡，起訴要求賠償各項損失共計90余萬元。

法院審理

訴前醫(yī)療損害鑒定意見認為，附屬醫(yī)院對患者的診療過程中存在未盡到充分告知義務(wù)及高度注意義務(wù)的過錯，該過錯與損害后果之間存在一定因果關(guān)系，過錯為同等原因。患方認為鑒定意見因鑒定資料未經(jīng)質(zhì)證，且鑒定意見與客觀事實不符等情形，提出重新鑒定申請。法院委托鑒定機構(gòu)重新進行醫(yī)療損害鑒定，鑒定意見為醫(yī)院在對患者的診療過程中存在過錯；以醫(yī)院的過錯系導(dǎo)致患者死亡損害后果的同等原因認定為宜。

一審法院認為，參照鑒定意見，醫(yī)院應(yīng)當對患方的損失承擔(dān)50%的賠償責(zé)任，患方提出手術(shù)醫(yī)生無手術(shù)資質(zhì)問題，醫(yī)院提供的手術(shù)醫(yī)生的大量病案、資質(zhì)授權(quán)通知和進修結(jié)業(yè)證書，足以證明該醫(yī)生具有手術(shù)資質(zhì)。判決賠償患方各項損失共計90余萬元。

醫(yī)患雙方均不服，提起上訴。醫(yī)方認為，患者手術(shù)后陷入深度昏迷，后轉(zhuǎn)入ICU持續(xù)救治直至死亡。護理均由醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)護人員按照重癥監(jiān)護標準進行，家屬僅可在規(guī)定時間短暫探視，不得留陪、不得進行護理操作。患方未提供任何證據(jù)證明雇用了護工或家屬因護理產(chǎn)生誤工損失，以及實際支付了護理費用。護理費不應(yīng)支持。對患方醫(yī)療費欠費54萬余元不予抵銷，顯失公平。

患方認為，因醫(yī)方要求患者家屬留人溝通相關(guān)事項并及時為患者送尿不濕等物品，對護理費應(yīng)予支持；醫(yī)方在本案中并沒有提起反訴，不能主張抵銷醫(yī)療費。醫(yī)方僅出示了醫(yī)療費用清單，但無患者或近親屬簽字確認，不能證明所列藥品、診療費用已真實、客觀地作用于患者。醫(yī)方主張的醫(yī)療費已經(jīng)醫(yī)保報銷，遠高于患者按比例承擔(dān)部分，患方不應(yīng)再負擔(dān)醫(yī)療費。三次鑒定費用系因醫(yī)院認為不存在醫(yī)療過錯導(dǎo)致不得不進行鑒定所產(chǎn)生，應(yīng)由醫(yī)方全額承擔(dān)。

二審法院認為，患方陳述搶救期間醫(yī)方要求患者家屬留人溝通相關(guān)事項并及時為患者送尿不濕等物品，具有可信度。鑒于相關(guān)留守人員該期間的作用類似護工角色，一審法院支持該期間護理費，并無明顯不當。患方認為醫(yī)療費用清單須經(jīng)患者或近親屬簽字確認才能采信，于法無據(jù)。患者尚欠的醫(yī)療費屬于其生前債務(wù)，相關(guān)爭議與本案醫(yī)療損害責(zé)任糾紛屬于不同的法律關(guān)系，依法應(yīng)通過被繼承人債務(wù)清償糾紛另案處理。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛歷來是民事審判領(lǐng)域中最具專業(yè)性和復(fù)雜性的案件類型之一，其涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識與法律規(guī)范的交叉適用，關(guān)乎患者生命健康權(quán)益與醫(yī)療機構(gòu)正常診療秩序的雙重保障。醫(yī)療損害責(zé)任的本質(zhì)是專家責(zé)任，醫(yī)務(wù)人員憑借專業(yè)知識與技能為患者提供診療服務(wù)，患者基于專業(yè)信賴將人身健康與生命安全托付給醫(yī)療機構(gòu)，由此衍生出醫(yī)務(wù)人員高于一般民事主體的高度注意義務(wù)，以及保障患者自主決定權(quán)的知情告知義務(wù)，二者共同構(gòu)成了醫(yī)療過錯的兩大核心支柱，也是司法實踐中認定醫(yī)療過錯最主要的兩個維度。

高度注意義務(wù)是醫(yī)療過錯判斷的核心依據(jù)，《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）第一千二百二十一條明確規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔(dān)賠償責(zé)任。該條款確立了“當時的醫(yī)療水平” 這一過錯判斷的核心標準，也就是醫(yī)療行業(yè)內(nèi)通常的、合理的診療水平，該標準既是醫(yī)學(xué)專業(yè)判斷的范疇，也是司法認定醫(yī)療過錯的法律依據(jù)。高度注意義務(wù)并非單一的行為準則，而是貫穿診療全流程的體系化義務(wù)，具體可拆解為風(fēng)險預(yù)見義務(wù)、風(fēng)險回避義務(wù)與損害救治義務(wù)三個層面。

風(fēng)險預(yù)見義務(wù)要求醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的病情、基礎(chǔ)疾病與診療方案，預(yù)見到診療行為可能引發(fā)的風(fēng)險與并發(fā)癥，并做好相應(yīng)的應(yīng)對準備。如果醫(yī)方在術(shù)前未對患者的高風(fēng)險因素進行充分評估，未制定針對性的應(yīng)急預(yù)案，就違反了風(fēng)險預(yù)見義務(wù)。風(fēng)險回避義務(wù)要求醫(yī)務(wù)人員在診療過程中保持高度的謹慎與注意，采取合理的措施規(guī)避診療風(fēng)險，避免損害后果的發(fā)生。如果醫(yī)方操作過于激進，或者未采取合理的風(fēng)險防控措施，導(dǎo)致本可降低的并發(fā)癥發(fā)生，就違反了風(fēng)險回避義務(wù)。損害救治義務(wù)要求醫(yī)務(wù)人員在并發(fā)癥發(fā)生后，及時發(fā)現(xiàn)并采取規(guī)范、有效的救治措施，避免損害后果進一步擴大。如果醫(yī)方處置延誤，或者處置措施不符合診療規(guī)范，導(dǎo)致患者病情惡化，就違反了損害救治義務(wù)。

“當時的醫(yī)療水平”的司法認定有著明確的裁判規(guī)則，不能以頂尖專家的最高水平為標準，也不能以基層醫(yī)療機構(gòu)的最低水平為依據(jù)，而是要以診療行為發(fā)生時，同地區(qū)、同級別醫(yī)療機構(gòu)、同專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的通常診療水平為參照。本案中，患者就診于三級甲等附屬醫(yī)院，具備開展神經(jīng)血管介入診療的資質(zhì)與技術(shù)能力，因此應(yīng)當適用三級醫(yī)院的診療水平標準，患者入院時已明確診斷為腦梗死、大腦中動脈閉塞，且頭頸部 CTA 提示血管條件差，長期高血壓病史，屬于出血高風(fēng)險人群，對于此類患者行血管成形術(shù)，醫(yī)方應(yīng)當盡到更高的注意義務(wù)，術(shù)前充分評估出血風(fēng)險，術(shù)中謹慎操作，術(shù)后嚴密監(jiān)測，鑒定機構(gòu)認定醫(yī)方未盡高度注意義務(wù)，正是基于三級醫(yī)院的診療標準，認為醫(yī)方在風(fēng)險評估、操作把控或者并發(fā)癥處置方面存在不足，未能達到該級別醫(yī)院應(yīng)有的診療水平。

關(guān)于醫(yī)療費的抵銷問題。《民法典》第五百六十八條規(guī)定了法定抵銷權(quán)，明確當事人互負債務(wù)，該債務(wù)的標的物種類、品質(zhì)相同的，任何一方可以將自己的債務(wù)與對方的到期債務(wù)抵銷，但是根據(jù)債務(wù)性質(zhì)、按照當事人約定或者依照法律規(guī)定不得抵銷的除外。從表面上看，醫(yī)方需要向患方支付醫(yī)療損害賠償款，患方需要向醫(yī)方支付醫(yī)療費，二者都是金錢債務(wù)，種類品質(zhì)相同，似乎符合法定抵銷的條件，但司法實踐中，法院通常不支持在醫(yī)療損害糾紛中直接抵銷醫(yī)療費，主要有以下三方面原因：

第一，二者的法律關(guān)系不同，醫(yī)療損害賠償是侵權(quán)之債，基于醫(yī)療機構(gòu)的侵權(quán)行為產(chǎn)生；醫(yī)療費拖欠是合同之債，基于雙方的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系產(chǎn)生，二者的法律基礎(chǔ)不同，構(gòu)成要件、舉證責(zé)任都不相同，不屬于同一法律關(guān)系，不宜直接抵銷。第二，醫(yī)療費的金額存在爭議，醫(yī)方主張的醫(yī)療費金額是醫(yī)方單方計算的，患方往往對醫(yī)療費的合理性、真實性提出異議，比如本案中患方就提出費用清單沒有患者簽字、不能證明費用真實作用于患者，在醫(yī)療費金額尚未經(jīng)過審理確認的情況下，直接進行抵銷，相當于剝奪了患方對醫(yī)療費的抗辯權(quán)。第三，不告不理的民事訴訟原則，醫(yī)方如果主張醫(yī)療費，應(yīng)當提起反訴或者另行起訴，這是一個獨立的訴訟請求，如果醫(yī)方僅在答辯中提出抵銷，沒有提起反訴，法院不能主動審理醫(yī)療費糾紛，否則就違反了不告不理原則。基于以上原因，本案中法院認定醫(yī)療費爭議應(yīng)當另案處理，符合民事訴訟基本規(guī)則。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）

來源 | 醫(yī)法匯

撰文 | 醫(yī)法匯團隊

編輯 | 目兮