患兒發(fā)熱咳嗽嘔吐腹痛，輸液8天無好轉(zhuǎn)，確診后嚇壞了醫(yī)生

這是達(dá)醫(yī)曉護(hù)的第6215篇文章

一名3歲女童因發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹痛就診，初步診斷為支氣管肺炎合并急性腸系膜淋巴結(jié)炎。然而，經(jīng)過8天的住院治療，病情非但沒有好轉(zhuǎn)，反而急劇惡化。最終的診斷結(jié)果，讓所有參與診療的醫(yī)生都感到后怕！

【病例回顧】

患兒，女，3歲，以“發(fā)熱、腹痛、嘔吐、咳嗽2天”為主訴就診。患兒最高體溫達(dá)39℃，無寒戰(zhàn)、抽搐，口服美林溶液后體溫可降至38℃，但反復(fù)升高至39℃，伴有臍周腹痛，嘔吐胃內(nèi)容物3次，非噴射性，無腹瀉。

輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞15x10^9/L，淋巴細(xì)胞13.6%，中性粒細(xì)胞78%，單核細(xì)胞8%，C反應(yīng)蛋白（CRP）22mg/L，血清淀粉樣蛋白A（SAA）225mg/L;肺炎支原體IgM抗體陽性,胸部X線片提示雙肺紋理增多；腹部B超示闌尾區(qū)未見異常，臍周見數(shù)個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，其一16*10mm，考慮腸系膜淋巴結(jié)可能。

體格檢查：患兒生長發(fā)育正常，神志清醒，呼吸平穩(wěn)，面色紅潤，咽部充血；頸軟，兩肺叩診呈正常清音，聞及干啰音，未及濕羅音；心律齊，心音有力，無雜音；腹部平軟，無壓痛，無反跳痛，未及包塊，肝、脾臟未觸及，肌張力正常，無皮疹；克氏征陰性，布氏征陰性，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＜2秒。

結(jié)合患兒癥狀、體征及輔助檢查，擬診“支氣管肺炎，急性腸系膜淋巴結(jié)炎”收住院治療，給予輸注頭孢菌素+阿奇霉素抗感染治療。

住院輸液5天后，患兒病情無明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞19x10^9/L，中性粒細(xì)胞72%，淋巴細(xì)胞13.8%，血小板38x10^/L，CRP 15mg/L，SAA 261mg/L，白介素62.2pg/mL，降鈣素原（PCT）23.4ng/mL。遂停用阿奇霉素，加用甲潑尼松龍抗炎治療2天，患兒體溫恢復(fù)正常，但精神狀態(tài)仍差，哭鬧劇烈，尤其在腹部檢查時(shí)哭鬧更為明顯。

住院輸液8天后，停用甲潑尼松龍2天，患兒體溫再次升至3.0℃，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞27x10^9/L，中性粒細(xì)胞74%，淋巴細(xì)胞14%，CRP 164mg/L，SAA＞300.0mg/L，白介素635.1pg/mL，PCT 3.38ng/mL。鑒于患兒病情反復(fù)、炎癥指標(biāo)持續(xù)升高，立即給予腹部CT檢查，提示為急性闌尾炎，緊急轉(zhuǎn)兒童專科醫(yī)院外科治療，手術(shù)明確診斷為急性闌尾炎伴穿孔、局限性腹膜炎。術(shù)后繼續(xù)輸注頭孢菌素類抗生素抗感染治療，術(shù)后3天患兒體溫恢復(fù)正常、炎癥指標(biāo)明顯下降，術(shù)后7天痊愈出院。

【病例解惑】

本病例的核心診療難點(diǎn)是患兒臨床表現(xiàn)不典型，合并多系統(tǒng)癥狀，早期輔助檢查存在誤導(dǎo)性，導(dǎo)致誤診為支氣管肺炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎，延誤治療長達(dá)8天，最終發(fā)展為闌尾穿孔、局限性腹膜炎，屬于臨床中典型的“不典型急性闌尾炎”誤診案例。

1. 患兒臨床表現(xiàn)不典型，多系統(tǒng)癥狀掩蓋核心病情

急性闌尾炎可伴有胃腸道癥狀和全身癥狀，當(dāng)合并其他系統(tǒng)感染時(shí)，易掩蓋核心的腹痛癥狀，尤其在兒童群體中更為常見。

急性闌尾炎的典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛、右下腹固定壓痛，但3歲兒童語言表達(dá)能力有限，無法準(zhǔn)確描述腹痛的性質(zhì)、部位及變化，僅表現(xiàn)為臍周腹痛，與急性腸系膜淋巴結(jié)炎的腹痛部位相似；同時(shí)合并發(fā)熱、咳嗽、咽部充血等呼吸道癥狀，且肺炎支原體抗體陽性、胸部X線片提示雙肺紋理增多，進(jìn)一步誤導(dǎo)診療方向，使醫(yī)護(hù)人員將重點(diǎn)放在呼吸道感染的診治上，忽視了腹部病變的可能。

2. 入院時(shí)的病情鑒別要點(diǎn)

患兒入院時(shí)同時(shí)存在呼吸道和消化道癥狀，需重點(diǎn)鑒別“支氣管肺炎合并腸系膜淋巴結(jié)炎”與“不典型急性闌尾炎合并呼吸道感染”。兩者的核心區(qū)別在于：急性腸系膜淋巴結(jié)炎的腹痛多為陣發(fā)性臍周痛，無固定壓痛，炎癥指標(biāo)升高多較輕微，且抗感染治療后癥狀多在3-5天緩解；而不典型急性闌尾炎的腹痛多為持續(xù)性，逐漸加重，即使是臍周痛，也可能存在隱晦的固定壓痛，且炎癥指標(biāo)會進(jìn)行性升高，抗感染治療效果不佳。

患兒入院時(shí)CRP 22mg/L、SAA 225mg/L，結(jié)合肺炎支原體陽性，考慮呼吸道感染合并輕度細(xì)菌感染合理；但住院5天后，CRP升至15mg/L、PCT升至23.4ng/mL，白介素6明顯升高，這些指標(biāo)提示存在嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)未及時(shí)調(diào)整診療思路，仍局限于呼吸道和腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷，存在明顯的指標(biāo)解讀偏差。

3. 早期腹部B超檢查存在局限性，未能識別闌尾病變

腹部B超是兒童急腹癥的常用篩查手段，但受患兒體型、哭鬧配合度、闌尾位置變異等因素影響，診斷準(zhǔn)確率有限。兒童闌尾壁薄、肌層組織少，早期炎癥可能未導(dǎo)致闌尾明顯腫大，或因闌尾位置異常（如盲腸后位），B超難以清晰顯示，從而造成漏診。據(jù)相關(guān)研究，兒童急性闌尾炎早期B超漏診率可達(dá)30%以上，尤其是闌尾穿孔前，影像學(xué)表現(xiàn)常不典型。本病例中，患兒早期腹部B超提示闌尾區(qū)未見異常，僅發(fā)現(xiàn)臍周腸系膜淋巴結(jié)腫大，結(jié)合腹痛癥狀，進(jìn)一步支持“急性腸系膜淋巴結(jié)炎”的診斷。

4. 糖皮質(zhì)激素的使用掩蓋了病情真相

糖皮質(zhì)激素可暫時(shí)抑制炎癥反應(yīng)、降低體溫，但無法控制腹腔內(nèi)的闌尾炎癥，反而可能掩蓋病情進(jìn)展，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員放松警惕，延誤了進(jìn)一步檢查和治療的時(shí)機(jī)，這也是本病例誤診延長的重要原因之一。

患兒住院5天后，因炎癥指標(biāo)升高、體溫反復(fù)，加用甲潑尼松龍治療，體溫暫時(shí)恢復(fù)正常，但精神狀態(tài)無改善，且腹部檢查時(shí)哭鬧加劇，此時(shí)未意識到體溫正常是激素的抑制作用，而非病情好轉(zhuǎn)。

5. 最終確診的關(guān)鍵依據(jù)是CT檢查

患兒停用激素后體溫反彈，復(fù)查炎癥指標(biāo)仍顯著升高，此時(shí)及時(shí)行腹部CT檢查，成為確診的關(guān)鍵。腹部CT相較于B超，對闌尾病變的診斷準(zhǔn)確率更高，可清晰顯示闌尾腫大、壁增厚、周圍滲出，以及是否存在穿孔、腹膜炎等并發(fā)癥，尤其適用于B超檢查陰性、病情反復(fù)的病例。本病例中，腹部CT提示急性闌尾炎，手術(shù)進(jìn)一步明確為闌尾穿孔、局限性腹膜炎，與之前的炎癥指標(biāo)升高、腹痛加重等表現(xiàn)完全吻合。CT檢查，還有助于闌尾周圍膿腫、穿孔的診斷，對于不典型病例具有重要的診斷價(jià)值。

6.兒科急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)補(bǔ)充

兒童急性闌尾炎與成人相比，具有明顯的特殊性，也是導(dǎo)致誤診率較高的重要原因，尤其需要兒科及全科醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注：

1.兒童闌尾壁薄、血供差，一旦發(fā)生炎癥，進(jìn)展迅速，穿孔率高，3歲以下嬰幼兒穿孔率可達(dá)50%以上，且穿孔后易引發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎，病情兇險(xiǎn)；

2.臨床表現(xiàn)不典型，多數(shù)患兒無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，常以發(fā)熱、嘔吐、哭鬧為首發(fā)癥狀，腹痛部位不固定，易與腸系膜淋巴結(jié)炎、急性胃腸炎、肺炎等疾病混淆；

3.兒童腹肌松軟，即使發(fā)生腹膜炎，壓痛、反跳痛等腹膜刺激征也不明顯，容易被忽視；四是炎癥指標(biāo)升高更為顯著，且進(jìn)展迅速，PCT、CRP、SAA等指標(biāo)的動態(tài)變化，對于判斷病情嚴(yán)重程度和治療效果具有重要意義，若炎癥指標(biāo)持續(xù)升高，需高度警惕腹腔嚴(yán)重感染的可能。

【病例啟示】

這個(gè)病例最終以虛驚一場收場——患兒經(jīng)過及時(shí)的手術(shù)治療后痊愈出院。但作為醫(yī)生，我們都深知這其中有多少僥幸的成分。在兒科臨床中，我們每天都在與各種不典型作斗爭。這個(gè)3歲女孩的故事提醒我們：在診斷的迷宮中，永遠(yuǎn)不要過早關(guān)閉鑒別診斷的大門！當(dāng)我們面對一個(gè)看似簡單的病例卻治療無效時(shí)，最重要的不是加大藥量或更換抗生素，而是停下來，問自己一句：我們是不是從一開始就搞錯(cuò)了？愿這個(gè)病例的復(fù)盤，能讓我們在未來的臨床工作中，多一分警覺，少一分遺憾。

【參考文獻(xiàn)】

1.World Society of Emergency Surgery. Diagnosis and Treatment of Acute Appendicitis: 2025 Edition of the World Society of Emergency

2.St. Louis Children’s Hospital. Surgical Antibiotic Prophylaxis Guidelines[R]. St. Louis Children’s Hospital, 2025.

3.Thieme Connect. Effectiveness and Safety of Shortened Postoperative Antibiotic Regimens in Children with Perforated Appendicitis: A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. 2026.

4.國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心. 中國兒童腹腔感染診治專家共識[J]. 中華小兒外科雜志, 2023.

5.徐靈敏著.兒科急診急癥解惑[M].上海科技教育出版社，2020年.

6.徐靈敏著. 兒科常見病解惑[M].上海科技教育出版社，2018年.

作者：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院

兒科 徐靈敏 主任醫(yī)師

您知道嗎？孩子從蹣跚學(xué)步到茁壯成長的過程中，意外傷害與突發(fā)急癥如同潛伏的“隱形殺手”，往往在家長疏忽的瞬間釀成悲劇。世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)冰冷而殘酷：意外傷害已成為全球5-14歲兒童的首要死亡原因。為了傳播兒童健康知識，也培養(yǎng)孩子看書學(xué)習(xí)的好習(xí)慣，推薦您點(diǎn)擊下邊優(yōu)惠鏈接購育兒圖書《兒童傷害與急癥解惑》https://s.tb.cn/c.0x6BRG或者h(yuǎn)ttps://s.tb.cn/h.7j05K5t。本書由知名兒科主任醫(yī)師、科普作家徐靈敏撰寫，2026年1月天津科學(xué)技術(shù)出版社和北京斯坦威圖書有限責(zé)任公司隆重推出。這不僅僅是一本書，更是一位在兒科臨床一線堅(jiān)守了38年的醫(yī)者，用半生心血、無數(shù)案例凝結(jié)成的“安全預(yù)警系統(tǒng)”與“家庭急救指南”。 您可點(diǎn)擊閱讀原文，一鍵購書。

部分圖片摘自網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請告知，予以刪除。

所有人名和地名均為化名，如有雷同，純屬巧合。