患者車禍后心梗離世，醫院漏做CTA，家屬起訴索賠62萬

案情簡介

患者侯先生（49歲），22:35因車禍外傷被120送至附屬醫院急診，初步診斷急性冠脈綜合征，頭部多處損傷，肋骨骨折，鼻骨骨折。予頸部CT，頭顱、胸部、上下腹部CT，奧美拉唑、去甲腎上腺素等補液，收入GICU（綜合重癥監護病房）。

次日00:00因車禍外傷3小時余入住醫方，入院診斷四根以上肋骨骨折不伴第一肋骨骨折，急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性高側壁心肌梗死，休克，額竇骨折，篩竇骨折，鼻骨骨折，肝功能不全，低鉀血癥。診療計劃記載心內科急診已會診，目前存在手術禁忌及抗凝、抗血小板禁忌，不考慮急診PCI手術。

12:00與患者（家屬）再次溝通病情，建議行ECMO支持治療，家屬同意。12:10患者血壓進行性下降，血壓71/36mmHg，心率81次/分，逸搏心律，外周氧飽和度86%，即刻給予搶救治療。

13:10心內科會診，患者有外傷及活動性出血，目前心電圖及心肌酶變化不排除應激原因引起，考慮患者有活動性出血，目前暫不考慮急診PCI手術及抗血小板治療。13:15心電監護呈一直線，宣布臨床死亡。尸檢鑒定意見認為，患者符合交通事故致主動脈根部及冠狀動脈左主干壁間血腫、左主干血栓形成，引起急性心肌梗死死亡。

患者家屬認為附屬醫院診療存在過錯，造成患者死亡，起訴要求賠償各項損失共計62萬余元。

法院審理

醫學會醫療損害鑒定意見認為，患者系交通事故來院，醫方給予頭胸腹CT平掃符合醫療常規。若行PCI治療，術中及術后需抗凝、抗血小板治療可能誘發大出血并發癥，存在禁忌。本病有效治療為糾正休克后心外科治療。

醫方先予保守治療（他汀調脂），升壓擴容，糾正休克，并動態監測心電圖及心肌酶譜，處理符合醫療常規。診療過程中，醫方對創傷合并心肌梗死的原因警惕性不夠，未給予CTA等進一步檢查，但結合尸檢報告該患者為創傷導致主動脈夾層引起的心肌梗死，亦為PCI禁忌。故此不足未引起損害。

患者入院后醫方告病危，但未就患者急性心梗病情治療方案（不宜行PCI）及風險針對性告知不足，但與患者死亡無因果關系。考慮本次系創傷引起的主動脈血腫壓迫主干及分支導致急性心梗、心源性休克，疾病危重，病情復雜，診斷困難（不做尸檢可能難以明確），進展迅速，救治難度極大，預后差，是患者死亡的根本原因。據此，本例不屬于對患者人身的醫療損害。

一審法院認為，醫學會作為有資質的醫療損害鑒定機構，鑒定程序符合規范要求，患方要求重新鑒定，缺乏依據，不予采納。患方基于醫療過錯因果關系要求醫方賠償其損失，缺乏依據。判決駁回全部訴訟請求。

患方不服，提起上訴。患方認為鑒定意見認為患者為創傷導致主動脈夾層引起的心肌梗死是明顯錯誤的，患者并沒有主動脈夾層，而是主動脈血腫，尸檢報告中亦寫明是主動脈血腫。

即使是主動脈夾層，也并非是PCI的禁忌。患方提供的關于主動脈夾層行PCI手術的論文可以證明主動脈夾層并非是PCI手術的禁忌。醫方對創傷合并心肌梗死的原因警惕性不夠，未給予CTA等進一步檢查，導致了漏診漏治，直接導致了患者死亡。

患方對鑒定意見有異議，申請鑒定人出庭，但鑒定人未出庭作證，鑒定意見不得作為認定事實的根據。并提供專家輔助人出具的意見書，證明醫學會的鑒定內容和結論錯誤，醫方存在過錯。

二審法院認為，專家輔助人的意見中并未提出足以反駁鑒定意見的相反證據和理由，無法達到其證明目的。患方對鑒定意見提出的異議與其在鑒定過程中的患方認為意見一致，鑒定意見已作出了明確的回復，其堅持要求鑒定人員出庭，缺乏充足依據。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫療損害鑒定是醫療損害責任糾紛案件的核心事實查明環節，鑒定意見作為法定證據種類之一，是法院認定診療過錯、因果關系與原因力的核心依據，絕大多數案件的裁判結果都直接受鑒定意見影響。

在醫療損害責任糾紛的司法實踐中，醫療損害鑒定可由醫學會或司法鑒定機構開展，二者均為合法鑒定主體，出具的鑒定意見均屬于民事訴訟法規定的鑒定意見范疇，不存在法定的效力高低之分。

本案中，法院委托醫學會進行鑒定，鑒定機構與鑒定人員具備相應資質，鑒定程序依法召開聽證會、充分聽取醫患雙方陳述，鑒定過程符合規范要求，因此鑒定意見具備法定證據資格。

當事人申請鑒定人出庭的權利是法定的程序性權利。我國《民事訴訟法》明確規定“當事人對鑒定意見有異議或者人民法院認為鑒定人有必要出庭的，鑒定人應當出庭作證。

經人民法院通知，鑒定人拒不出庭作證的，鑒定意見不得作為認定事實的根據。”法條采用“或者”連接當事人有異議與法院認為有必要兩種情形。這意味著，只要當事人對鑒定意見提出了異議，該條件的成就即構成了觸發鑒定人出庭義務的法定事由之一。

本案中，二審法院以患方堅持要求鑒定人員出庭，缺乏充足依據為由駁回申請，值得商榷。同時，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》，規定了當事人對鑒定書提出異議、鑒定人答復、仍有異議則通知出庭的明確流程。

當事人對鑒定書的內容有異議的，應當在人民法院指定期間內以書面方式提出。對于當事人的異議，人民法院應當要求鑒定人作出解釋、說明或者補充。人民法院認為有必要的，可以要求鑒定人對當事人未提出異議的內容進行解釋、說明或者補充。

當事人在收到鑒定人的書面答復后仍有異議的，人民法院應當通知有異議的當事人預交鑒定人出庭費用，并通知鑒定人出庭。本案中，患方在鑒定聽證會上即已提出異議，并獲得了鑒定書的明確回復。

在訴訟中，患方依然不服，再次提出異議，符合法定的收到書面答復后仍有異議的情形。此時，人民法院依法應當通知當事人預交費用，并通知鑒定人出庭。

另外，專家輔助人制度旨在彌補當事人及法官在專門性問題上的知識不足，增強法庭對鑒定意見的審查能力。根據《民事訴訟法》的規定，當事人可以申請人民法院通知有專門知識的人出庭，就鑒定人作出的鑒定意見或者專業問題提出意見。專家輔助人必須出庭接受質詢。

僅提交書面專家意見書、本人不到庭的，因無法進行當庭質證，其真實性、客觀性、專業性均無法驗證，法院一般不予采信。書面意見最多只能作為當事人陳述的補充，無法發揮實質性質證作用。

注：為保護當事人隱私均采用化名。

來源 | 醫法匯

編輯 | 木白