胡敏潔：論社會保險待遇給付的公私二元構造 | 法治社會202603

【作者】胡敏潔（浙江大學光華法學院教授、博士生導師，北大法律信息網簽約作者）

【來源】北大法寶法學期刊庫《法治社會》2026年第3期（文末附本期期刊目錄）。因篇幅較長，已略去原文注釋。

內容提要：社會保險待遇給付具有明顯的公私混合特征，這一特點在制度設計和法律保障方面引發了一系列問題。從理論基礎分析，社會保險制度融合了分配行政和個人權利義務的雙重性質。在分配行政的視角下，它承擔著社會再分配的職能，在多元利益之間發揮著協調作用，使得社會保險待遇給付中的法律關系更加多元化。個人在社會保險體系中的權利義務呈現出權力疊加的復雜性，私法權利與公法義務、權利之間相互交織。在“給付主體—給付對象”的關系中，公私混合的法律關系尤為突出，法規范也展現出公私融合的特征。在公私法律關系的框架內，籌資待遇的設定涉及公法和私法兩個層面，社會保險待遇給付請求權的實現也需滿足特定條件。

關鍵詞：社會保險待遇給付；公私二元構造；分配行政；個人權利義務；法律關系

目次 一、問題的提出 二、社會保險待遇給付公私二元構造的理論基礎：分配行政與個人權利義務 三、“給付主體—給付對象”的公私混合法律關系 四、公私法律關系中籌資待遇設定與給付請求權的實現 結語

一

問題的提出

作為給付行政之一的社會保險待遇給付，從體系定位來看，已不同于社會救助給付，其所存在的對價性，使得社會保險待遇給付帶有公、私混合的特點。從繳費開始，單位和個人繳費的組合以及由此形成的個人賬戶、社會保障基金的法律屬性課題，在當下研究中，已有部分學者有所關注。如有學者認為，社會保險基金是國家進行國民收入再分配、確保社會保險制度實現的物質基石，其在形成、管理等各個環節都帶有明顯的公權化色彩；也有學者認為，職工因強制儲蓄形成的個人賬戶所有權是受限制的所有權，即社會保險制度的強制性不僅體現在強制參保和繳費比例上，而且也體現在資金的用途及范圍上。

在公私二元構造的視角下，可從制度設計端和法律保障端，分析社會保險待遇給付性質公私混合帶來的影響。在制度設計端，公私混合的特點會影響籌資比例分配以及不同群體的待遇給付公平性，進而對各項制度改革，如醫療保障改革等產生影響。在法律保障端，這種公私混合也會影響給付請求權的判斷和實現，如諸多法院裁判中，原被告會因社會保險待遇給付究竟屬于民事抑或行政法律關系產生爭議。這也是本文的問題意識之緣起。

從公法的定位來看，社會保險制度設計是一種典型的再分配方式，與近年來我國行政法學者所提出的“分配行政”契合，即作為“分配法”的行政法要在公益與私益、私益與私益之間進行權衡，這是時代變遷將人們編織到日益復雜而緊密的利益網絡之結果。現代行政所面對的這種利害關系的錯綜復雜性意味著以公共性為媒介的利害分配需通盤權衡，公法與私法的協同受到重視。通過社會保險行政領域的探究，亦可對分配行政予以引入和反思。隨著社會的發展，社會保險待遇給付的公私二元構造愈發明顯，特別是在養老金、醫療保障、失業保險等方面，個人與社會的風險共擔原則得到了體現。在此過程中，公法與私法的界限逐漸模糊，公私合營模式在社會保險制度中的運用也愈發廣泛。例如，在公共養老金的管理中，私營部門的參與為資金的增值提供了可能，同時也引入了市場競爭機制。然而，這一模式的推廣同樣帶來了監管上的挑戰，如何確保社會保險資金的安全與高效運作，是擺在政策制定者面前的難題。此外，隨著私法元素的滲入，社會保險制度中的合同關系愈發復雜。在這一過程中，平衡個體權益與社會公共利益，確保社會保險基金的公正性和透明度，成為法律規制的重點。

二

社會保險待遇給付公私二元構造的理論基礎：分配行政與個人權利義務

準確地說，本文研究的對象是基于《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱《社會保險法》）第二條所規定的那些社會保險項目，即不包括商業保險等補充保險類型。這些保險項目盡管千差萬別，但其基本的理論構造在于均存在公法上的利益再分配以及個人權利義務基礎之雙重面向。在這一理論框架下，社會保險制度不僅要考量效率問題，更應注重公平性原則。具體而言，包括設計合理的待遇給付機制，確保不同社會群體間的利益平衡，防止弱勢群體權益受損。

（一）分配行政視角下的社會保險待遇給付

社會保險制度從建立之初，便帶有勞動者權益保護等公法要素。更為重要的是，其具有公法上的利益分配功能，這表現為兩個層面：

第一個層面是，社會保險自身的分配功能與屬性。早在1951年，《中華人民共和國勞動保險條例》便得以制定，確立了勞動保險制度。最初這種勞動保險的目的在于“為生產服務”，該條例是在國家財政經濟還未完全恢復時制定的，有些待遇規定偏低，實施范圍上也只能采取重點試行辦法。我國所采取的社會保險模式并非屬于福利國家三種典型模式中的一種，而是歷經先以勞動者和城鎮為中心，然后轉向其他群體和農村，進而實現覆蓋面更廣的全民參保的發展過程。特別是法定保險，本身是為了形成一種共同體的社會責任，換言之，保險的實質便是如此，即“用今天的錢來為明天買單”。當然，社會保險籌資是否一定與再分配有關，學界對此也有爭議。有學者則認為，籌資與再分配之間密切相關，國家經由課稅或計算保費，可以實現所得和財產的再分配。筆者贊同這種觀點，盡管社會保險中的分配在形式上不是初級分配，但屬于初級分配的延伸，其倫理價值訴求依然是公平。總體來看，社會保險正是以分配正義為基礎，通過對形式公平的矯正，使社會達到實質公平正義。

在社會保險制度中，收入分配調整格局較為復雜：從繳費結構上看，用人單位和勞動者雙方分擔繳費責任，但基金最終用于遭遇風險的勞動者，因此是對勞資之間收入的再分配；從待遇給付對象上看，部分社會保險項目只給付發生了工傷、生育或醫療等風險的勞動者，在未發生風險的參保人與發生了風險的參保人之間亦會存在再分配效應；不同收入的參保者之間也會形成分配效應。現行各種社會保障基金的貢獻主體是企業和個人，體現的是“多勞多得”的公平原則，這既體現于企業和個人在繳納社會保障基金時的“多勞多得”和“多得多繳”，也反映了公民個人在職勞動時“多繳”與退休后“多得”的正相關。

第二個層面是，社會保險中的諸多利益調整可被納入分配行政的范疇。我國學者也有類似主張，如有學者認為，現代行政法已變為自由防御型行政法與利害調整型行政法的結合。亦有學者認為，行政法創設民事權益的實質是以橫向的利害分配實現行政目的。對于分配行政的研究最早來源于德國學者施密特·阿斯曼，他認為，所謂分配行政，是將秩序化與給付的現象囊括起來，嵌入系統的一種思考方式，由此，雙極行政關系擴張為三極或者多極法律關系。山本隆司進一步指出，為了區分客觀法與主觀權利并加以關聯，應以個人利益為基礎，并在論證過程中，將多樣的利益作為個人利益匯集為公益、客觀法的媒介項加以考慮。阿部泰隆則為了將行政過程整體納入法律制度設計，提出行政的系統論，將包含民事上的法律制度在內的政策實施方式大膽地予以重組。

行政法可以確定利益調整的標準以及給予事先的行政判斷，也可以通過權力低成本地收集信息，形成權利義務，調整私人的利害關系，賦予當事人可預測性，預防和解決糾紛，進而實現多數人的利益。這一結構帶有不同于民法也具有的利益調整功能之特殊性。

不難看出，盡管學者們的觀點有所側重，但總體來看，表現為如下一種進路，即開始強調行政法學存在多元利益，進而在權利義務形成階段，即制度形成階段便強調利益調整型行政法學思考方式的介入，其中存在三方面共性：

（1）法律關系開始多元化。不同于雙向對抗式的二元法律關系結構，在分配行政的觀念之下，行政法需要先確定利益調整的標準，而這種標準的確定需要綜合考量各種利益以及它們彼此之間的關系，自然而然地，便形成了一種多元的法律關系構造。

（2）以利益調整為核心內容。學者們都強調考慮利益的多元化，進而需要統籌調整各種利益，考慮到利益的復雜性，從全局出發，將其把握。

（3）融合秩序化與給付、公法與私法，使得具體的分配決策更具整體性的思考和判斷。在這一進路下，行政法的實踐意義在于，不僅為國家行政管理提供了規范框架，而且促進了公共利益與個人權益之間的平衡。

結合社會保障行政領域，在建構醫療保險的相關制度時，就考慮到了我國在歷史上所重視的特定群體利益，養老保險制度亦然，例如計劃經濟時期所確立的覆蓋城鎮的公費和勞保醫療制度，以及覆蓋農村的傳統合作醫療制度。1998年國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，開始在全國范圍內實施職工醫療保險制度，參保人數才迅速增加。社會保險制度從建立之初，對于選擇何種對象作為保障對象本身便是利益調整的體現。發展至今，我國所建立的全民參保體系，其中如何繳費，是基于收入、群體，還是存在其他設計路徑，都需要綜合考慮利益的多元化，才能實現社會保險的可持續發展。

這也符合法律關系的多元化特征。在諸多涉及醫療待遇給付的案件中，醫療待遇給付究竟屬于民事法律關系還是行政法律關系，始終存在爭議。例如，贛州市醫療保障局瑞金分局、王某某醫療服務合同糾紛民事一審裁判案中，原告認為，社會保險經辦業務管理不完全是行政管理活動，因審核不嚴造成給付不當得利事實的發生，致使被告受益，醫療保險基金受損，符合不當得利的法律關系特征，本案屬于人民法院民事受案范圍。蘭州市社會保險事業服務中心、陳某珍不當得利糾紛民事二審民事裁定書亦然，二審上訴人認為，社會保險待遇給付的基礎系民事法律關系。社會保險待遇給付所關涉的法律關系可分為兩類：一是以平等性為基本特征的法律關系，典型形態涵蓋社會保險合同、社會保險服務及社會保險投資等領域；二是以管理從屬性為內核的法律關系，其代表性形態即為社會保險行政管理法律關系。社會保險經辦機構因兼具行政管理職能與公共服務職能，使得經辦法律關系并非單一的公法或私法關系，而是一種融合了公私法雙重屬性的法律關系。這種公私法律關系的混雜現象，為后文討論的公私二元構造提供了現實基礎。

（二）個人權利義務

將個人納入社會保障體系中包括兩種含義：社會保障系統的給付對所有公民開放，個人因而產生對社會保障體系的依賴。人生活于社會保障系統之外，但在有必要的時候，須有進入相應的功能系統的可能性。表現在社會保險中，《社會保險法》《中華人民共和國老年人權益保障法》《中華人民共和國軍人保險法》中均有對個人繳費的規定。這些條款涉及個人權利義務的內容，以個人繳費和個人賬戶為主要代表。《社會保險費征繳暫行條例》中對個人繳費部分具有更詳盡的規定，如繳費個人應當按時足額繳納社會保險費。這對個人來說，屬于一種法定義務。當然，當面臨更具有強制性的制度設定時，這實則屬于國家對個人生活的介入，強制繳費以及保險通常會轉化為一種法定的權利義務，即上文所述相關立法中的規定，基于法律規范，所有符合條件的公民因此成為法定保險關系中的當事人。這實際上也改變了教科書中的一般性論述，即給付行政是一種授益行政行為的基本主張，因為這種繳費義務的確立是一種義務面向，而非授益性行政行為中所強調的權利面向。例如，美國肯塔基州在制定醫療責任強制保險立法時，將其立法目的表述為：“通過對醫療損害責任索賠制度的改革，促進居民的醫療服務和公共福利，實施醫療責任強制保險可以降低醫療責任保險的成本與提高醫療服務提供者對醫療責任保險的可及性，并保證醫療損害責任判決或和解能夠得到滿足。”考慮比例原則的相關要素，從其目的來看，社會保險通過不同渠道資金的籌措，最終是為了增加和維護社會公共利益，其目的具有正當性。

進一步從權利角度來看，對社會保險的權利究竟屬于公法權利還是私法權利，學界一直以來都有所爭議。總體看來，包括社會保險給付期待權與給付請求權在內的新型財產已經遠遠超出建立在民法基礎上的私人財產，個人基本生存和未來發展的保障在很大程度上越來越有賴于國家提供的新型財產性權利。個人賬戶制度及其改革也確立了個人賬戶的本金和利息為職工個人所有，可以結轉使用和繼承。美國法上也有類似主張，即在個人賬戶下，勞工具有財產權利。在美國憲法第五修正案中，也規定不得對其削減或從整體上將其剝奪。個人賬戶中的基金，就如個人不動產中的其他財產權一樣，將完全可以被繼承。但是，即使是社會保險基金，也具有公權面向。因為社會保險基金是國家為保障社會福利而構建的風險共擔機制，個人自由因此需受社會共同生活條件的約束。公權力之所以限制私有財產，是為了保障公民的社會保險權及整個社會的公共福利。可見，這種限制表面上體現為個人利益與社會利益的沖突，實質上是國家在兩者之間所作的利益權衡。由此，社會保險基金作為一種具有社會權屬性的財產，是屬于符合法律規定、依法被納入社會保險范圍的參保人員這一類特定社會成員共有的財產，而非全體社會成員的社會財產。

之所以產生公私法屬性的爭議，是因為這種個人賬戶所形成的財產權存在限制，表現為社會保險給付待遇是一種延遲性的滿足。從法律關系來看，參保人繳納保費之后，需要經過一定時間且成就一定條件方可獲得待遇給付。其條件設定的基礎在于公法上的利益再分配以及個人權利義務，進一步地，這種條件一般是一種參保繳費義務。在這種義務基礎上，單位繳費和個人繳費部分共同形成公共的社保基金，而后者又帶有所有權的限制面向。

由此，社會保險中的個人權利義務形成了如下特點：

（1）權利義務與權力的疊加：盡管是個人的權利義務，但基于社會保險的特征，國家對于強制保險的規定，除個人權利義務之外，還增加了國家公權力的因素，如需要行政機關征繳的社會保險，亦需要行政機關提供更多的信息，以供參保人知曉并加入相應的社會保險項目。

（2）私法權利與公法義務、公法權利的疊加：個人參保義務屬于法定的強制性義務，個人賬戶所產生的權益屬于財產權，但由于公法上的共同利益所限，這種權利實現也是受限的。社會保險權具有公益實現的職能，因為在社會保險基金中，繳納與使用是相分離的，勞動者并不是使用自己繳納和用人單位為自己繳納的特定款項，而是以一個勞動者的身份通過享受集體共同創造并長期積累的社會保險基金來實現自身的社會保險權。

三

“給付主體—給付對象”的公私混合法律關系

基于法律關系理論，在社會保險待遇給付中，還涉及更為復雜的公私混合的法律關系構造。法律關系理論主張，整體的法秩序是由無數個法律關系構成的，兩個或者兩個以上的法主體之間，受一個或者多個法規范所形成的關系被視為法律關系。德國行政法學者早在1971年便曾預測行政法律關系將是位居行政法主宰地位的概念工具，但行政法律關系的概念、內涵、體系等至今仍混沌不清。借助法律關系理論，可以涵蓋不同的行政任務和領域，形成利益權衡和比較，進而使得其中各種利益權衡更具有整體性、交互性和動態性，但在這種框架性結構中，承擔每項具體利益權衡和分配任務的概念工具仍然是行政行為。換言之，法律關系理論作為一種分析工具，運用于給付行政之中，可以將更多的給付活動納入公法規范框架。更重要的是，在思考公民給付待遇請求權是否得以實現等問題上，如果忽略公法的價值，其在憲法意義和行政規劃、政府決策等更需要公法調整的環節便會存在缺漏。

（一）法規范的公私混合

如果依據傳統的公、私法二元劃分理論來界定社會保險待遇給付，從制度表征來看，被保險人繳納保險費以獲得保險人的風險承擔承諾，如發生疾病、生育、傷殘等情形，最終由相應主體提供保險，這種關系看似非常接近私法上的雙務保險契約，實則在法律上存在不同定性。

以醫療保險待遇給付為例，有學者在對醫療保險契約的研究中認為，該種契約屬于私法契約，強調全民健保關系而產生的費用抵償等問題是保險人與病患、保險人與醫事服務機關之間的內部關系，這種觀點容易被傳統法學界接受，但是其忽略了健保基礎關系對醫療契約的影響，這已與現有醫患關系實務相脫離。也有學者認為，社會保險待遇給付中的法律關系屬于公法法律關系，社會給付請求權建立于社會法關系之上。社會給付關系是存在于給付主體、給付受領人之間的權利義務關系。當然，其中債之關系只要不與社會法的特點相沖突，也可以適用部分私法關系的相應規定。針對健康保險法律關系，也有觀點認為，保險關系的成立是自動的，只要滿足法定條件，保險關系即刻生效。保險關系的成立僅依賴法定事實的存在，無須雙方的合意，甚至不考慮當事人是否意識到這些法定事實的發生。未及時或疏忽申報也不會影響被保險人身份的獲得及其保險權利。因此，全民健康保險中所有權利義務的產生、喪失和變更，都是依據有關健保的規定或其授權的命令來確定的，不存在任何當事人意志介入的余地。

無論是私法契約抑或公法契約，都是建立在公私二元劃分的基礎之上的，忽略了上文所探討的社會保險待遇給付權利義務的復雜性。強制繳費等法定義務是最終能夠實現給付待遇請求權本身的前提條件，而從其實現的內容來看，則帶有個人財產權或所有權的屬性，將其單純地納入公法抑或私法，都有失妥當。

（二）公私法律關系的具體表現

按照社會保險的過程，社會保險給付中的法律關系從籌資開始便呈現出公私混合特點，從給付待遇的實現角度來看，給付主體和給付對象之間亦形成了復雜的法律關系結構。

（1）私法法律關系：例如，重復報銷等獲利被視為民法上的不當得利。例如，贛州市醫療保障局瑞金分局、王某某醫療服務合同糾紛民事一審民事判決書稱，因本案涉及醫療保障基金受損，法院將其認定為符合不當得利的特征，納入法院民事裁判范圍。蘭州市社會保險事業服務中心、陳某珍不當得利糾紛民事二審民事裁定書中，法院也是從不當得利角度予以探討，認為社會保險系政府集中相對人的保費進行投資或作為承辦人進行商業保險，進而社保待遇給付應為民事法律關系。甘肅省蘭州市中級人民法院民事裁定書中也有類似主張，按照法律關系的產生基礎，可以分為基于合同的法律關系和非基于合同的法律關系，社會保險合同法律關系是以合同為基礎的法律關系。根據《中華人民共和國民法典》第九百八十五條規定，通過民事程序的不當得利救濟具有可操作性。換言之，在司法裁判中，對于不當得利的判斷，主要途徑是將其納入民事法律關系加以觀察。當然，這種判定主要是基于司法實務或者司法裁判的便宜性，學理上是否妥當仍可進一步探討。例如，德國公法理論中的公法不當得利，又稱公法上返還請求權，最早由聯邦德國學界與行政法院于1949年提出，屬于國家責任制度的一項構成內容。該概念最初是指以恢復原狀為宗旨的結果除去請求權，歸屬于廣義的國家責任體系。

在社會保險待遇給付中，給付的目的是特定的，如滿足養老、醫療等特定需求。因此，這種待遇返還請求權，首先應當發生在社會保險給付法律關系之中。其次，公法上不當得利請求權的發生需有財產變動。此時，利益受損人享有請求受益人返還財產利益權利，利益受益人負有返還不當得利的法律義務。如果原行政行為的效力由于法律上的原因消滅，或者至始無法律上的原因，則可認為行政相對人通過行政給付的方式獲得了不當得利。根據德國聯邦行政法院所創建和發展出來的“反面理論”，行政主體可用行政處分的方式要求行政相對人返還。當然，在社會保障待遇給付的追回中，要貫徹信賴保護原則，實現個人信賴利益與公共利益的平衡，則應當首先適用公法上的不當得利。

（2）公法法律關系：在社會保險給付待遇實現中，公法法律關系也表現在多種情形之中。例如，以行政給付案由為核心的公法法律關系中。如在徐某紅、某市醫療保障事業管理中心行政二審行政判決書中，原告請求醫療保險待遇給付的行政確認即為行政糾紛。法院認為，職工基本醫療保險屬于社會保險中的一項險種，參保人享受醫療保險待遇，以繳費義務人依法繳納醫療保險費為基本法定前提。所謂依法繳納，根據《社會保險法》第六十條之規定，用人單位依法繳納包括醫療保險費在內的社會保險費，是指繳費義務人自行申報、按時足額繳納保險費，除經征收機關依法核準的緩繳、減免情形外，逾期繳納、補繳社會保險費不屬于依法繳納社會保險費。本案中，徐某紅及其所在單位于2022年4月7日繳納的徐某紅2022年3月的職工基本醫療保險費，其中含有逾期繳納滯納金，征收機關征收滯納金為處罰措施，表明該逾期繳納行為不具合法性。原告作為職工醫療保險的申請者，與法律法規授權的組織之間形成行政法律關系。當然，其中的細節在于，單位繳費作為個人是否最終能夠獲得待遇給付的要件之一，會影響個人的待遇給付。單位及時繳費與個人保險待遇的實現緊密關聯，特別是單位中斷繳費時，個人參保權益如何維護仍值得注意。單位未能按時繳費不僅會影響參保人員當前的醫療保險待遇，還可能對其長期的保險記錄產生影響。代扣代繳制下，勞動者社保權益受損常常源于用人單位未充分履行繳費義務，而勞動者對此缺乏有效監督手段。加之社保權益計算本身較為復雜，導致勞動者即使發現權益受損，也難以提出明確的賠償訴求和具體的計算方式。

此外，各種社會保險定點機構可能也會與經辦機構、社會保險事務管理中心之間形成行政法律關系。例如，某醫院不服醫療保險事務管理中心解除行政協議申請行政復議案中，行政復議機構審查認為，依照《社會保險法》規定，被申請人具有訂立本案《醫保服務協議》的法定職責，申請人具有定點醫療機構資格；簽訂協議是為了保障廣大參保人員享受基本醫療保障服務、促進社會保障及衛生事業的發展；協議主要內容是申請人提供醫藥服務，被申請人進行監督管理，符合行政法上權利義務的法律特征，因此本案《醫保服務協議》在合同訂立主體、合同目的、合同內容等方面均符合行政協議特征，依法屬于行政復議受案范圍。其中存在的法律關系包括醫院和醫療保險事務管理中心的醫保服務協議，被歸入行政協議。參保人與基本醫療保障服務提供者之間的關系仍屬于民事法律關系，但由于參保人的利益實現此時已依托于醫保服務協議，換言之，這種協議內容上本就是約定由申請人提供醫藥服務，目的是保障參保人員享受基本醫療保障服務。如本案例專家點評：“本案對于行政協議的認定、效力、審查范圍和審查方式均有所體現，在合法性、合理性、合約性方面兼顧了行政優益權和私主體的合法權益，同時保障了社會公共利益，體現了行政協議在公共管理和公共服務方面的獨特制度價值，也體現了行政復議對于實質性化解行政爭議的重要作用。”在社會保險等公共服務領域，大量行政協議的運用的最終目的仍在于私主體的合法權益保障，也就是說，即使在行政協議中，如果從行政過程的角度來看，也存在公法與私法的交錯現象。

從法律關系，尤其是從公法、私法法律關系的雙重視角來看，其中帶有持續性特征的法律關系增多，意味著可以將私法上的債權債務關系加以修正，形成可適用的模式，如公法上的債權債務關系。進而對行政法律關系中的可能利益結構以及立法者對于各種利益結構所采取的不同調整、分配機制等加以關照。由此，需強調事前之利益調整、分配機制，如行政程序的重要性，以及事后的救濟，如行政訴訟之間的功能互補。這也意味著從籌資待遇開始便需要加以公法、私法的雙重視角考量。

四

公私法律關系中籌資待遇設定與給付請求權的實現

《社會保險法》第十二條規定，用人單位按本單位職工工資總額的比例繳納基本養老保險費，記入統籌基金；職工按本人工資的比例繳納基本養老保險費，記入個人賬戶。第十五條規定，基本養老金由個人累計繳費年限、繳費工資等因素確定。第二十五條規定，城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合，特定群體個人繳費部分由政府補貼。第三十四條規定，國家根據行業工傷風險程度確定行業差別費率，并在行業內依相關情況確定費率檔次。由此可見，在確定給付待遇之前，相應的給付基準設定是基礎，關于計算標準、個人賬戶金額、工傷發生率等，不僅是技術層面的考量，更需要在法律層面加以考量。

（一）從技術到法律：籌資標準設定的公、私法維度

從各種不同保險類型的籌資比例來看，國家、單位、個人分別承擔多少，何時需要國家補貼，實際上表現了國家對待社會保障制度的一種整體架構思路。如《社會保險法》所確立的是“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”的方針，“社會保險水平應當與經濟社會發展水平相適應”這一基本原則。這種基本發展定位決定了我國社會保險發展始終在追求實現覆蓋面廣的目標，將社會保險范圍逐漸擴大。同時，要與經濟發展水平相適應，意味著經濟基礎是社會保障，包括社會保險制度的前提條件。有學者將我國社會政策發展分為三個階段：依附范式（1949—1978），社會政策服務于經濟政策；兼顧范式（1979—2022），經濟政策兼顧社會政策；互構范式（2023—2035），二者地位并重。在此，經濟政策不僅影響社會政策的功能地位和演進進度，還影響社會政策的具體覆蓋范圍、受益人群和待遇標準。只有從頂層開始統籌政策與制度之間的關系，以及各政策間的關系，才能夠充分發揮社會政策服務民生的效用。

首先，對于籌資標準設定需要依靠何種法律性質調整，法學界討論不多。如有研究德國社會保險法的專家指出，在德國法的自治管理框架下，需要制定社保基金收支平衡法則來界定參保人與國家的財政責任。按照保險原理，在籌資階段先確定保障項目和標準，依此確定籌資水平，做到“以支定收”；在基金支付階段再依據所籌集的保費設定保險待遇，實現“以收定支”。以我國的養老保險為例，《人力資源和社會保障事業發展“十四五”規劃》指出，綜合考慮物價變動、職工平均工資增長、基金承受能力以及財力狀況等因素，完善職工基本養老保險待遇水平調整機制；全面落實城鄉居民基本養老保險待遇確定和基礎養老金正常調整機制，逐步提高城鄉居民基礎養老金標準。無論是從學理還是從實踐來看，籌資待遇標準設定是國家行使公權力的體現。特別是，我國正面臨人口老齡化、新業態與靈活就業格局，以及深化改革必然觸及利益格局再調整等復雜局面，這些都可能會引發社會風險，社會保險制度尚未形成有效的應對機制。

公法對整體的制度框架的確定，應借助利益分配型的行政法思路，進行規劃、決策階段的利益權衡，通過立法形式加以固定，這也符合改革應遵循法治框架的總體要求。特別是通過公眾參與，包括征求意見、座談會和民意調查等形式，提高行政決策的可接受性。作為籌資基礎之預算，人社部門可組織參保人代表全程參與經辦機構預算編制，在理性對話與協商中表達其主張。統籌地區政府在作出待遇調整決定之前，應充分開展立法聽證，充分吸收相關的利益群體，如參保單位、參保者以及醫療機構代表的意見，借助決策程序民主化實現其內容的科學性。此外，說明理由、社會風險評估等程序性制度在決策和規劃領域同樣重要。更為重要的在于行政決策層面，鑒于我國社會保險制度存在的地區差異，通過統籌管理，消除社會保險待遇的制度沖突，特別是跨區域的社會保險轉接等，可以更好地提高社會保險基金利用率，實現社會共濟。

其次，籌資比例的考量實質上是對個人、政府以及單位責任的確立。通常而言，社會保險籌資由公民及用人單位按比例負擔，政府給予一定的補助。學界對于這一問題的討論在于個體責任的范圍以及政府補助的正當性。對于個體責任的范圍，學者們普遍強調擴大社會政策領域的個體責任，課以個體相應的照護責任。如我國基本養老保險中，大量城鎮就業人員僅被繳費較低、保障不穩定、水平有限的城鄉居民社會養老保險所覆蓋，“漏保”“脫保”“斷保”的情況仍然存在。而其中的政府補助對象主要為低收入群體等，既然定位為補助，那么確定多少金額的補助才能實現目的，如何規范利用補助等均是行政法學的調整內容。

（二）社會保險待遇給付請求權的附條件實現

社會保險待遇給付請求權同社會救助請求權相比，具有特殊性，即使相對于純粹的私主體權利來說，也具有自身的特點。原因在于，社會保險權益是一種針對未來事項所設計的制度，被保險人因保費所成立的保險關系，由此所產生的相應權益，如養老金、醫療保險金等是否能夠獲得以及何時可以獲得，都存在不確定的狀態，這增加了這種權益實現的不確定性。

基于公法、私法混合的特性，參保人依法依規繳費是權益得以實現的基礎。這種繳費關系為保障基本養老保險的資金和待遇條件提供支撐。因此，法院裁判案例中常出現如前文所提及的因單位未及時繳納相應費用，導致個人無法獲得相關待遇給付的情形。即使在其他保險領域，如工傷保險，也有類似情形。只是在工傷保險中，基于《社會保險法》規定，職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。這是因為工傷保險和養老保險相比較，前者所針對的是“一次性事故”，而后者則針對的是具有代際和延遲效果的利益給付。不管是何種情形，中斷參保均會對個人實現給付請求權形成阻礙。《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號，以下簡稱《指導意見》）明確要求，引導公民第一責任人意識，特別是強調完善激勵約束、分類資助參保等措施，這些都形成了對參保人的激勵機制，以促進更廣泛的社會參與和保險覆蓋的穩定性。如《指導意見》中，為激勵大病保險參保，對斷保后重新參保的人員，可下調其保險年度最高支付限額；而對連續繳納居民醫保達四年的參保人，則可適度上調這一限額。實踐中，還存在一種主張，即個人賬戶制度本身便是一種激勵機制，但近年來，關于是否廢除個人賬戶，一直存有諸多爭議。主張廢除個人賬戶的學者認為，個人賬戶缺乏風險分散功能，在控制醫療開支方面效果有限，同時面臨監管成本較高、隱性資金損失較大等問題，因此建議逐步取消。而主張保留的觀點則指出，個人賬戶在醫療支出和資金積累方面具有一定作用，但需在使用范圍、方式及個人與政府責任等方面進行改革。還有觀點提出，將個人賬戶的所有權屬性轉變為請求權，即保留個人賬戶的形式而改變其法律屬性，作為介于廢除與保留之間的轉型路徑。實際上，廢除個人賬戶的主張是建立在當下統賬結合的模式如何更好地實現社會保險功能，即更好地實現社會共濟目的背景之下的。

要實現這種給付待遇權，需解決其規范基礎問題。如杜某友、山西省臨汾市人民政府再審審查與審判監督行政裁定書中，法院認為，只要公民、法人或其他組織享有給付請求權，即可依法向人民法院提起給付之訴。該請求權可能來源于法律、法規、規章的規定，也可能來源于行政決定、行政協議的約定，或行政承諾。僅當從任何角度均明顯且確定地不存在給付請求權，或該權利不可能歸屬于原告時，方可否定其訴權。換言之，給付請求權的基礎在于法定、約定抑或決定、承諾等多種形式。實踐中，法定常以社會保險待遇核定形式出現，即行政決定。實際上，一個概括的保險給付請求權是基于法定給付事由發生，包括保險資格、等待期間的經過、保險事故的發生等，在要件滿足的時點給付請求權即已成立，并不待保險人之核定始生效力。由此，這種核定只是一種資格確認。例如，前述蘭州市社會保險事業服務中心、陳某珍不當得利糾紛民事二審民事裁定書中，法院認為，上訴人蘭州市社會保險事業服務中心隸屬于蘭州市人力資源和社會保障局并行使該局賦予的行政職權，其對被上訴人陳某珍的工傷保險待遇依法行使審查權，雙方之間系管理與被管理的關系，而非平等主體之間的法律關系，故雙方之間因發放工傷保險待遇產生的糾紛不屬于法院受理民事訴訟的范圍。本案中，社會保險事業服務中心是社會保險經辦機構改制后的主體，實質上是事業單位。基于相關立法規定，社會保險經辦機構雖以事業中心形式架構，但基于授權具有保險待遇核定和支付職能，所以其可以成為行政主體，由此才引發了待遇認定即行政行為和行政爭議。這種核準只是行政確認，因此其及時核定是實現給付請求權中的受益部分之保障。還有其中的行政協議部分，如前文所述，某醫院不服醫療保險事務管理中心解除行政協議申請行政復議案中的行政協議，則等于概括性地賦予了相應群體請求給付的可能性。

由此，社會保險待遇給付請求權的實現包括如下可能：（1）基于勞動關系（民事法律關系）產生的社會保險待遇給付資格（強制繳費義務）+ 行政確認。這種模式下，以用人單位與勞動者之間的民事勞動關系為基礎法律前提，基于法定強制參保和強制繳費義務，形成社會保險待遇的原始資格，再經由社會保險部門的登記、審核、核定等行為，將抽象的資格權益轉化為具體、可主張、可兌付的給付權利。（2）基于協議，尤其是涉第三人，即保險待遇申請者利益的協議來實現社會保險待遇給付。例如，以醫保、養老等公共服務領域的行政協議為載體，行政機關與公共服務機構達成權利義務約定，協議內容牽涉不特定多數參保申請人、待遇申領人的第三人利益。最終形成社會保險待遇給付請求權實現的公私二階架構，這實則契合了社會保險制度公私融合的屬性特質。

結語

從公法、私法混合視角考察社會保險待遇給付的意義在于，將法律關系引入給付行政之中，通過觀察具體領域，可以考察法律關系對塑造給付行政秩序，進而完成社會法法教義學意義上的規范架構任務。當下，我國各種社會立法正在頻繁制定與修改之中，如果僅從某一角度觀察，則無法真正實現其中的“社會”功能，即在確保公共利益和個人利益之間實現平衡，這也是社會法之所以日漸獨立的理論基礎，即其本身正是公法、私法打破界限、實現互助的領域表現。

但除此之外，公法與私法雙重視角的考量，對于不斷進行各種改革試點的社會保險，乃至社會保障領域來說，是及早將社會政策決策納入法治框架，均衡各方利益，設計更符合不同群體、不同需求的社會保險政策之現實需求。這是因為，長期以來，我國社會保障領域法治規范數量雖多，但較為碎片化。同時，社會保障制度政策裁量空間較大，公私法交叉視角能夠更好地融合彼此優勢，兼顧制度公益導向與帶有個別化特征的公民權利。例如，從公法角度來看，為更好地實現參保人利益，除上文所述規劃、決策等方面的公眾參與來說，更為重要的是從個體角度來看，參保繳費固然是法定的義務，但行政機關就此所需提供的服務、咨詢等，也是其所應負的義務。這其中，也包括行政機關應設計更好的轉接續保、異地銜接等機制。社會保險內嵌私法屬性要素，強調主體合意與利益平衡，保障契約締結公平和權責對等并統籌法定強制參保與補充自愿參保。總體而言，將社會保險待遇給付的考察視野前移至籌資決策階段，并結合傳統司法裁判的事后救濟路徑，形成事前規制與事后保障相結合的治理模式，能夠構建完整的權利保護閉環，從而為參保人提供更為周全、嚴密的法律保障。

-向上滑動，查看完整目錄-

《法治社會》2026年第3期目錄

【學術專論】

1.法學的知識地圖

陳景輝

2.論社會保險待遇給付的公私二元構造

胡敏潔

【《生態環境法典》實施專題】

3.《生態環境法典》中的“責任主體”：概念內涵與規范意蘊

林瀟瀟

4.《生態環境法典》的生態民生觀及其體系化表達

張璐

5.《生態環境法典》核聚變監管條款的規范內涵與體系展開

胡幫達

【《刑事訴訟法》第四次修改專題】

專題絮語

《刑事訴訟法》第四次修改的問題意識與改革關切

陳光中

6.數字時代偵查監督的實踐考察與優化路徑

——以《刑事訴訟法》第四次修改為背景

胡雨晴

7.第四次《刑事訴訟法》修改背景下罪錯未成年人先議制度的本土化構建

曲藝奇

【青年法苑】

8.論刑事程序的剛性與柔性

蔡元培

9.智慧法院建設中數據處理的風險審視與法治因應

——基于數據生命周期理論

劉明鑫

10.信息權利沖突中的比例原則適用：反思與重構

徐崇凱

11.刑事領域環境恢復性司法的規范定位、價值闡明與制度建構

程騁、黃弘毅

《法治社會》（雙月刊）是在廣東省法學會長期編輯出版《廣東法學》內刊基礎上創辦的公開出版發行的法學學術理論刊物。辦刊宗旨為：立足廣東、面向全國，及時報道廣東及全國法學法律界最新研究成果，傳播最新法治信息，交流最新學術思想，促進法學研究成果的轉化應用，為我國社會主義法治建設和法學研究事業的繁榮發展服務，為建設法治中國、法治廣東服務。

點擊進入下方小程序

獲取專屬解決方案~

責任編輯 | 王睿

審核人員 | 張文碩 毛琛昕

本文聲明 | 本文章僅限學習交流使用，如遇侵權，我們會及時刪除。本文章不代表北大法律信息網（北大法寶）和北京北大英華科技有限公司的法律意見或對相關法規/案件/事件等的解讀。