高危ACS遇上大出血，抗栓方案如何調整？從評估到用藥，一文講清楚！

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高危ACS患者出血與缺血風險并存，評估與處理需個體化精準決策。

整理：易艾藍

審核專家：賈紹斌教授

急性冠脈綜合征（ACS）患者經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后，強效雙聯抗血小板治療（DAPT）是預防支架內血栓和再發缺血事件的基石。然而，當患者合并消化道出血、顱內出血等嚴重出血并發癥時，臨床醫生往往陷入“進退維谷”的兩難境地：繼續抗栓可能加重出血，停藥則面臨支架內血栓和心血管死亡的巨大風險。如何精準評估、科學決策？

在2026年東方心臟病學會議（OCC 2026）上，寧夏醫科大學總醫院賈紹斌教授以“高危ACS患者合并出血的評估及處理策略——進退維谷中的兩難選擇”為題，系統闡述了缺血與出血風險的評估工具、病理分期、個體化抗栓調整及多學科協作策略，為臨床實踐提供了清晰的行動路線圖。

圖1：賈教授在大會現場

兩難困境：高危ACS強效抗栓與出血風險如影隨形

我國冠心病介入治療發展迅猛，2024年全國PCI手術量已達221萬臺，其中不穩定型心絞痛占44.7%，心梗患者占32.6%。ACS患者發生急性血栓事件時，血小板呈“爆發式激活”，不僅累及罪犯血管，還可導致多支血管甚至心臟外血管血栓形成。因此，指南推薦所有ACS患者PCI術后均需接受阿司匹林聯合強效P2Y12抑制劑（如替格瑞洛）的雙聯抗血小板治療。

然而，強效抗栓必然增加出血風險。研究顯示，ACS患者合并大出血事件的發生率為2.3%~4.8%，最常見的出血部位為消化道（占31.5%），顱內出血（ICH）雖罕見（0.2%~0.5%）但死亡率極高，30天內死亡率可達33%。PCI術前或術后發生消化道出血，均顯著增加短期及長期全因死亡率。賈教授指出：“這是進退維谷中的兩難選擇——缺血要抗栓，出血要止血，如何平衡？”

精準評估：缺血與出血風險的“雙重度量衡”

要破局，必先精準評估。賈教授強調，臨床評估需貫穿術前、術中、術后全過程，并引入“早期（術后1個月內）、維持期（術后1個月至1年）、穩定期（1年后）”的動態風險分層概念。

缺血風險評估：常用工具包括GRACE評分和OPT-CAD評分。GRACE評分可評估住院期間及出院后6個月、1年、3年的死亡風險（高危>140分）（圖2）；OPT-CAD評分則更適用于中國人群長期缺血風險分層（高危≥151分，缺血事件發生率15.0%）（圖3）。

圖2：GRACE評分

圖3：OPT-CAD評分

出血風險評估：CRUSADE評分是最常用的工具，根據患者合并得分分為極低危至極高危（院內大出血發生率3.1%~11.9%）。出血學術研究聯合會（BARC）出血分型則對PCI術后1年死亡率預測價值最高，其中BARC 3型及以上需高度警惕（圖4）。

圖4：出血風險評估工具

內臟出血病理分期：賈教授特別指出，不同內臟出血的病理分期明確，可為臨床醫生評估何時重新啟用抗栓藥物提供時間依據。例如，腦出血分為超急性期（0~6小時）、急性期（6~72小時）、亞急性期（3天~2周）和慢性期（2周以后）；消化道潰瘍出血分為活動性出血期、血凝塊附著期（再出血風險22%）、黑色基底期（再出血風險10%）和愈合期。通常，消化道出血停用抗板藥物1周后，可根據內鏡下表現（黑色基底期或愈合期）謹慎恢復抗板治療。

破局策略：個體化抗栓調整與多學科協作

賈教授從抗血小板藥物、抗凝藥物、出血處理及器械選擇四個維度詳細闡述了處理策略。

▌1.抗血小板藥物的調整：降階治療與替代選擇

對于高出血風險的ACS患者，完成短期DAPT后考慮降階治療是可行策略。TWILIGHT研究顯示，高危PCI患者接受3個月DAPT后，單用替格瑞洛12個月相比繼續DAPT，BARC 2、3、5型出血風險顯著降低44%，且不增加缺血事件。

▌2.阿司匹林不耐受或消化道出血患者的替代選擇：吲哚布芬

葛均波院士牽頭的ASPIRATION真實世界研究（BMC Medicine）顯示，吲哚布芬聯合P2Y12抑制劑與阿司匹林聯合P2Y12抑制劑相比，MACCE風險相似，其中BARC 2、3、5型出血事件的發生率顯著降低。

▌3.抗凝藥物的優選：比伐蘆定替代肝素

對于高出血風險的ACS患者，2023 ESC指南及我國指南均推薦使用比伐蘆定替代普通肝素（UFH），作為Ⅰ類推薦。比伐蘆定可顯著減少大出血風險，術后可延長注射3小時，安全性良好。

▌4.消化道出血的處理：PPI與內鏡評估

上消化道出血是PCI術后最常見的出血類型。賈教授強調，質子泵抑制劑（PPI）是預防和治療抗血小板藥物所致消化道損傷的首選藥物，應大劑量持續靜脈滴入。禁用靜脈止血劑和抗纖溶劑，因其可能增加血栓風險。輸血需嚴格把握指征，通常血紅蛋白<70~80g/L方可考慮，輸血會增加院內死亡率。內鏡下止血后，根據Rockall評分評估再出血風險，決定抗板藥物恢復時機。

▌5.顱內出血及路徑出血的處理

顱內出血一旦發生，應立即停用所有抗栓藥物，并緊急行頭顱CT檢查。根據出血部位（基底節、丘腦、腦葉、腦干、小腦等）和出血量（幕上>30ml、幕下>3ml為手術指征）決定是否微創引流或外科手術。多學科會診（神經內科、神經外科、心內科）至關重要。

介入路徑出血（如股動脈穿刺點血腫、腹膜后血腫等）需緊急評估：骨筋膜室綜合征需停用抗凝及GPI，但一般不停口服抗板藥；腹膜后血腫為最嚴重類型（BARC≥3型），需立即停用抗凝和GPI，必要時停用口服抗板藥，行CTA確診后介入封堵或外科手術。

▌6.特殊技術：藥物球囊的應用

對于高出血風險患者，藥物涂層球囊（DCB）可縮短DAPT療程。DEBUT試驗顯示，DCB優于裸金屬支架（BMS），9個月MACE發生率更低，僅需1個月DAPT。最新共識推薦，分叉病變、小血管病變及高出血風險患者可優先考慮DCB。

總結

賈紹斌教授總結指出：“缺血和出血的作用機制相互影響、相互交織，處理策略的關鍵在于臨床評估、及時止血、抗栓藥物正確調整，以及多學科聯合會診。”

他強調，任何單一危險因素都不足以全面判斷患者的缺血/出血風險，必須借助整合多種因素的評分系統（GRACE、OPT-CAD、CRUSADE、BARC）進行個體化分層。PCI術前、術中、術后應全程動態評估，早期識別高出血風險患者，采取預防措施（如優選比伐蘆定、縮短DAPT療程、使用DCB）。一旦發生嚴重出血，應根據出血部位和病理分期，在保障止血的前提下盡快恢復抗栓治療，同時聯合消化科、神經科、血管外科等多學科團隊，最大程度保障患者安全。

“從介入大國邁向介入強國，我們不僅要追求技術精湛，更要提升并發癥處理能力。”賈教授最后呼吁，“對于高危ACS合并出血這一‘進退維谷’的難題，唯有精準評估、個體化決策、多學科協作，才能為患者帶來最佳預后。”

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責任編輯：銀子

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