警惕！肺炎后出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、被害妄想，這種罕見腦炎極易誤診

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患者從病毒性肺炎起病，接著出現(xiàn)精神異常，最后竟揪出了人類皰疹病毒6A型這個罕見“兇手”。

撰文丨白色巨塔

在臨床一線，我們每天都在與各種復(fù)雜多變的疾病“過招”。最近，我遇到了一個讓我至今都心有余悸的病例。患者從病毒性肺炎起病，接著出現(xiàn)精神異常，最后竟揪出了人類皰疹病毒6A型這個罕見“兇手”。整個過程，可謂是充滿了曲折與挑戰(zhàn)，稍有不慎就可能誤診。

一

病情突變，精神異常背后的隱秘原因

患者是一位中年男性，最初因“咳嗽、發(fā)熱6天，伴胸悶、氣短2天”入院。當(dāng)時，他的體溫高達(dá)39.0℃，心率107次/分，呼吸30次/分，血壓107/71mmHg，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，還能聽到濕啰音。肺CT檢查顯示雙肺多發(fā)炎癥（圖1），初步診斷為病毒性肺炎，于是便收入呼吸內(nèi)科病房進(jìn)行治療。

圖1 患者胸部CT：雙肺多發(fā)炎癥，考慮病毒性肺炎可能

?病情變化

病情在48小時后急轉(zhuǎn)直下：患者突然出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、情感淡漠，夜間進(jìn)展為被害妄想和片段性胡言亂語。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見局灶體征，但頭顱MRI發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵線索——胼胝體壓部DWI序列斑片狀高信號（圖2），高度提示急性腦炎可能。

圖2 患者頭部影像，A為：DWI顯示胼胝體壓部見斑片狀稍高信號影，B~D為MRI T1W1、T2W1、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)像（FLAIR），可見胼胝體壓部T2、FLAIR斑片狀稍高信號影。

?最終診斷及轉(zhuǎn)歸

這下，大家意識到問題可能沒那么簡單，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能性越來越大。于是，迅速安排腰椎穿刺檢查。腦脊液二代測序結(jié)果一出，真相大白——人類皰疹病毒6A型。患者最終被確診為人類皰疹病毒6A型腦炎合并肺炎。

明確診斷后，我們立即給予患者更昔洛韋抗病毒、哌拉西林鈉他唑巴坦抗感染、甘露醇降顱壓、地塞米松抗炎等一系列綜合治療。經(jīng)過精心治療和悉心護(hù)理，患者的癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，沒有再出現(xiàn)精神行為異常，病情也慢慢穩(wěn)定下來。

二

知識拓展： 人類皰疹病毒6A型腦炎

1

診斷要點

1.病史與癥狀：人類皰疹病毒6A型腦炎患者多以發(fā)熱起病，隨后可出現(xiàn)頭痛、精神行為異常、意識障礙等癥狀。部分患者在發(fā)病前有前驅(qū)感染癥狀，如上呼吸道感染、肺炎等。在本病例中，患者先出現(xiàn)病毒性肺炎的癥狀，隨后迅速進(jìn)展為精神異常，這提示我們在臨床上對于有前驅(qū)感染史且出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，要高度警惕人類皰疹病毒6A型腦炎的可能。

2.影像學(xué)檢查：頭顱MRI是診斷人類皰疹病毒6A型腦炎的重要輔助手段。典型表現(xiàn)為胼胝體、丘腦、顳葉等部位的異常信號。本例患者頭顱核磁共振成像顯示胼胝體壓部小斑片狀T1等信號，T2、FLAIR、DWI稍高信號，與人類皰疹病毒6A型腦炎的影像學(xué)特征相符。

3.腦脊液檢查：腦脊液檢查對于該病的診斷具有關(guān)鍵價值。腦脊液二代測序技術(shù)能夠精準(zhǔn)檢測出病毒核酸，為明確診斷提供依據(jù)。在本病例中，腦脊液二代測序檢測到人類皰疹病毒6A型核酸陽性，是確診的關(guān)鍵依據(jù)。

2

鑒別診斷

1.其他病毒性腦炎：如單純皰疹病毒腦炎、腸道病毒性腦炎等。單純皰疹病毒腦炎常累及顳葉，影像學(xué)表現(xiàn)有一定的特征性。腸道病毒性腦炎多伴有皮疹或其他腸道癥狀。通過詳細(xì)的病史詢問、影像學(xué)檢查及腦脊液病原學(xué)檢測，可以進(jìn)行鑒別。

2.自身免疫性腦炎：如抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎等。自身免疫性腦炎患者多有前驅(qū)感染或免疫系統(tǒng)疾病史，腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)特異性抗體。通過檢測腦脊液中的相關(guān)抗體，可以與人類皰疹病毒6A型腦炎相鑒別。

3.急性腦血管病：如腦梗死、腦出血等。根據(jù)患者的年齡、病史、癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別。腦梗死患者多有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腦梗死灶。腦出血患者常有頭痛、嘔吐、血壓升高等表現(xiàn)，頭部CT檢查可明確診斷。

3

治療措施

1.抗病毒治療：更昔洛韋是治療人類皰疹病毒6A型腦炎的首選藥物，通過抑制病毒DNA聚合酶，阻止病毒復(fù)制。本例患者使用更昔洛韋后，病情明顯好轉(zhuǎn)。在治療過程中，應(yīng)根據(jù)患者的病情和藥物反應(yīng)，調(diào)整用藥劑量和療程。

2.對癥支持治療：包括控制顱內(nèi)壓、預(yù)防癲癇發(fā)作、維持水電解質(zhì)平衡等。對于出現(xiàn)精神行為異常的患者，可給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、抗精神病藥物治療，但需注意藥物的不良反應(yīng)。在本病例中，我們給予患者甘露醇降低顱內(nèi)壓，同時配合地塞米松抗炎治療，有效緩解了患者的癥狀。

三

小結(jié)：從罕見病例看臨床思維的錘煉

這個病例雖然罕見，但卻給我們帶來了諸多深刻的啟示。在臨床工作中，面對復(fù)雜的病情變化，我們要始終保持警惕，不放過任何一個細(xì)節(jié)。從患者的病史、癥狀到輔助檢查結(jié)果，每一個環(huán)節(jié)都可能是診斷的關(guān)鍵。

同時，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腦脊液二代測序等先進(jìn)技術(shù)為罕見病的診斷提供了有力支持，我們要善于運用這些工具，以提高診斷的準(zhǔn)確性和及時性。此外，人類皰疹病毒6A型腦炎的治療強調(diào)早期診斷和及時抗病毒治療，這直接關(guān)系到患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

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責(zé)任編輯： 老豆芽

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