同等責(zé)任十級(jí)傷殘案：非醫(yī)保用藥免責(zé)條款的舉證責(zé)任

正文

案件事實(shí)

2024年10月，天津?qū)氎妗＠钆框T電動(dòng)自行車(chē)與黃某駕駛的機(jī)動(dòng)車(chē)相撞，交警認(rèn)定雙方負(fù)同等責(zé)任。李女士右脛骨平臺(tái)骨折、左肩袖損傷，兩次住院共14天，出院后需維持左肩外固定12周。經(jīng)司法鑒定，構(gòu)成十級(jí)傷殘，誤工期180天、護(hù)理期90天、營(yíng)養(yǎng)期60天。肇事車(chē)輛投保了交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)三者險(xiǎn)（300萬(wàn)元）。前期訴訟已就醫(yī)療費(fèi)獲賠5萬(wàn)余元，本次訴訟就傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等再次起訴，主張損失17.5萬(wàn)余元。法院最終判決保險(xiǎn)公司賠償16.7萬(wàn)余元，判決已生效。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)

1. 保險(xiǎn)公司要求醫(yī)療費(fèi)扣除10%非醫(yī)保用藥，是否應(yīng)予支持？
2. 誤工期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期應(yīng)以鑒定意見(jiàn)還是保險(xiǎn)公司認(rèn)可為準(zhǔn)？
3. 受害人無(wú)固定收入（農(nóng)民），誤工費(fèi)如何計(jì)算？
4. 精神損害撫慰金在同等責(zé)任下如何認(rèn)定？

法院裁判要旨

• 非醫(yī)保用藥：保險(xiǎn)公司要求扣除10%非醫(yī)保用藥，但未提供證據(jù)證明已就“非醫(yī)保用藥不賠”條款向投保人履行提示說(shuō)明義務(wù)。依據(jù)《保險(xiǎn)法》第17條，該條款不產(chǎn)生效力，不予扣減，醫(yī)療費(fèi)全額支持。
• 三期認(rèn)定：誤工期180天、護(hù)理期90天、營(yíng)養(yǎng)期60天系由法院委托的司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)，符合李女士傷情及康復(fù)需要，予以采納。
• 誤工費(fèi)：李女士雖為農(nóng)民、無(wú)固定收入，但可參照天津市2024年度居民服務(wù)業(yè)平均工資標(biāo)準(zhǔn)（150.33元/天）計(jì)算，誤工費(fèi)27059.4元予以支持。
• 精神損害撫慰金：李女士構(gòu)成十級(jí)傷殘，精神痛苦客觀存在。綜合考慮雙方同等責(zé)任、本地生活水平等因素，酌情支持3000元（原主張5000元）。

法律分析

《保險(xiǎn)法》第17條規(guī)定，保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款，保險(xiǎn)人未作提示或明確說(shuō)明的，不產(chǎn)生效力。實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司常以“非醫(yī)保用藥”為由扣減醫(yī)療費(fèi)，但若不能舉證證明已履行提示說(shuō)明義務(wù)，法院一律不予支持。受害人在訴訟中應(yīng)要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)舉證責(zé)任。

《道路交通安全法》第76條規(guī)定，機(jī)動(dòng)車(chē)與非機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)酥g發(fā)生交通事故，非機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藳](méi)有過(guò)錯(cuò)的，由機(jī)動(dòng)車(chē)一方承擔(dān)賠償責(zé)任；有證據(jù)證明非機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)擞羞^(guò)錯(cuò)的，根據(jù)過(guò)錯(cuò)程度適當(dāng)減輕機(jī)動(dòng)車(chē)一方的賠償責(zé)任。本案同等責(zé)任下，機(jī)動(dòng)車(chē)方承擔(dān)60%賠償責(zé)任，非機(jī)動(dòng)車(chē)方自擔(dān)40%，體現(xiàn)了對(duì)行人和非機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)说膬A斜保護(hù)。

關(guān)于誤工費(fèi)，《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第7條規(guī)定，受害人無(wú)固定收入的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。農(nóng)民并非不能主張誤工費(fèi)，法院可按行業(yè)平均標(biāo)準(zhǔn)支持。

本案啟示

1. 同等責(zé)任不等于自擔(dān)50%。機(jī)動(dòng)車(chē)與非機(jī)動(dòng)車(chē)之間，機(jī)動(dòng)車(chē)一方通常承擔(dān)60%或更高的責(zé)任比例，非機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)巳钥色@得大部分賠償。
2. 司法鑒定是索賠的關(guān)鍵。未經(jīng)鑒定，誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、傷殘賠償金等難以獲得法院支持。受害人應(yīng)在傷情穩(wěn)定后及時(shí)申請(qǐng)鑒定。
3. “非醫(yī)保扣款”需保險(xiǎn)公司舉證。面對(duì)保險(xiǎn)公司的扣減主張，可援引《保險(xiǎn)法》第17條要求對(duì)方提供已履行提示說(shuō)明義務(wù)的證據(jù)，無(wú)法舉證的扣減無(wú)效。
4. 農(nóng)民誤工費(fèi)可按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)主張。無(wú)固定收入的受害人無(wú)需提供工資流水，法院可參照行業(yè)平均工資計(jì)算。

（本文根據(jù)公開(kāi)判決信息整理，不構(gòu)成法律建議。）