自體、異體及體內(nèi) CAR-T療法在自身免疫疾病中的比較

引言

基于 CAR-T細(xì)胞療法在 CD19? B細(xì)胞惡性腫瘤和 BCMA?多發(fā)性骨髓瘤中成功的臨床應(yīng)用，CAR-T 細(xì)胞現(xiàn)已進(jìn)入針對自身免疫性疾病的臨床評估階段，這些疾病包括多發(fā)性硬化癥（MS）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、系統(tǒng)性硬化癥（SSc）和狼瘡性腎炎（LN）。目前正在研究的三種 CAR-T 細(xì)胞方法分別是：自體 CAR-T 細(xì)胞（從患者體內(nèi)獲取 T 細(xì)胞進(jìn)行體外工程化改造后回輸）；異體 CAR-T 細(xì)胞（由健康供體生成，提供即用型治療方案）；以及體內(nèi) CAR 工程（將遺傳物質(zhì)直接遞送至患者體內(nèi)，在體內(nèi)重編程T細(xì)胞）。每種策略在臨床前模型和早期臨床試驗(yàn)中均顯示出令人鼓舞的結(jié)果。這里選擇了3項(xiàng)近期針對系統(tǒng)系紅斑狼瘡的臨床研究，對三種CAR-T細(xì)胞療法進(jìn)行了對比。

一、用于自身免疫性疾病的CAR-T細(xì)胞療法臨床格局

迄今為止，已在ClinicalTrials.gov 上注冊了 197 項(xiàng)針對自身免疫性疾病的 CAR-T 細(xì)胞臨床試驗(yàn)。

在地理分布上，大多數(shù)在亞洲（127 項(xiàng)，其中 117 項(xiàng)在中國），其次是北美（45 項(xiàng)）、歐洲（24 項(xiàng)）和其他地區(qū)（9項(xiàng)）。大多數(shù)試驗(yàn)（191 項(xiàng)）側(cè)重于使用靶向 CD19、BCMA、CD22 或雙靶CD19/BCMA 構(gòu)建體的CAR來靶向自身反應(yīng)性 B 細(xì)胞，而少數(shù)試驗(yàn)（4 項(xiàng)）通過 CD7 或 CD70 靶向自身反應(yīng)性T細(xì)胞。靶向B細(xì)胞的 CAR-T 細(xì)胞療法正在廣泛的自身免疫性疾病中進(jìn)行研究，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、炎性肌病、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合征、多發(fā)性硬化和特發(fā)性炎性肌病。靶向 T 細(xì)胞的 CAR-T 療法正在克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎和皮肌炎中進(jìn)行探索。此外，針對幼年型皮肌炎（JDM）、多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性硬化癥，正在評估同時靶向 BCMA 和 CD70 的混合 CAR-T 細(xì)胞方法（2 項(xiàng)試驗(yàn)）。

值得注意的是，由于許多自身免疫性疾病是由表達(dá)共享抗原（例如 CD19 和 CD7）的同種異體反應(yīng)性B 和 T 細(xì)胞驅(qū)動的，單個 CAR-T 細(xì)胞產(chǎn)品有可能靶向多種疾病，并且已經(jīng)設(shè)計(jì)了幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)來評估此類療法在不同疾病適應(yīng)癥中的應(yīng)用。目前，大多數(shù)試驗(yàn)處于早期階段并正在招募中。七項(xiàng)試驗(yàn)使用異體/通用型 CAR-T 細(xì)胞，其余試驗(yàn)則使用自體 CAR-T 細(xì)胞療法。目前，用于自身免疫性疾病的 CAR-T 療法的大規(guī)模工業(yè)放大有限，因?yàn)榇蠖鄶?shù)試驗(yàn)依賴于個體化的自體細(xì)胞，而大規(guī)模、即用型的異體方法仍處于早期開發(fā)階段。

二、治療產(chǎn)品制造工藝比較

自體CAR-T細(xì)胞采用臨床成熟的CAR-T細(xì)胞制造流程生成。白細(xì)胞分離術(shù)后，收集了約1×108個T細(xì)胞，經(jīng)活化后，使用編碼抗人 CD19 雜交瘤克隆 FMC63 衍生的單鏈可變區(qū)片段（scFv）的慢病毒載體進(jìn)行轉(zhuǎn)導(dǎo)。細(xì)胞在培養(yǎng)物中擴(kuò)增了12天，轉(zhuǎn)導(dǎo)效率達(dá)到20–40%。

異體CAR19-T細(xì)胞由健康供體 PBMCs 制備。分離的T細(xì)胞首先用編碼基于 FMC63 的CAR 構(gòu)建體的慢病毒載體進(jìn)行轉(zhuǎn)導(dǎo)，隨后進(jìn)行 CRISPR-Cas9 介導(dǎo)的多重基因編輯，以破壞 HLA-A、HLA-B、CIITA、TRAC 和 PD-1 基因座。多重基因工程最大限度地降低了 GvHD 和宿主介導(dǎo)的同種異體排斥反應(yīng)的風(fēng)險。編輯后的細(xì)胞在體外擴(kuò)增了12天，每次制造運(yùn)行產(chǎn)生的產(chǎn)品足以治療超過100名患者（每次輸注1×106個CAR陽性細(xì)胞/公斤體重）。相同的異體 CAR-T 細(xì)胞產(chǎn)品也已應(yīng)用于另一項(xiàng)針對嚴(yán)重肌炎和 SSc 的早期試驗(yàn)。

體內(nèi)CAR-T細(xì)胞使用了靶向 CD8? T 細(xì)胞的LNPs。靶向 CD8 的LNPs使用了可電離脂質(zhì)（ILB-3132），并封裝了編碼基于FMC63 ScFv的抗CD19 CAR的mRNA。為實(shí)現(xiàn)選擇性遞送，LNP 表面偶聯(lián)了抗CD8的單域抗體。值得注意的是，選擇性地靶向 CD8? T 細(xì)胞可能對某些適應(yīng)癥有利，因?yàn)樵谀切┻m應(yīng)癥中，CD4? CAR的表達(dá)和激活可能引起某些不良反應(yīng)。在非人靈長類動物的臨床前研究中，靶向 CD8 的LNPs在體內(nèi)能夠有效地將CD19 CAR轉(zhuǎn)染至 CD8? T 細(xì)胞，從而在不產(chǎn)生明顯毒性的情況下實(shí)現(xiàn)了有效的B細(xì)胞清除。

總體而言，無論是異體 CAR-T 平臺還是基于 LNP 的體內(nèi) CAR 工程，都提供了“即用型”策略，允許治療多名患者并可能進(jìn)行重復(fù)給藥。然而，宿主免疫排斥和免疫原性仍然是重復(fù)給藥時需要考慮的重要因素。為了最大限度地減少免疫排斥，通常會通過敲除人類白細(xì)胞抗原（HLA）分子、過表達(dá)抑制性自然殺傷細(xì)胞配體（HLA-E 或 HLA-G），以及通過免疫調(diào)節(jié)基因（PD-L1、CD200、CD47、HLA-G、FASLG、SERPINB9、CCL21和 MFGE8）從而實(shí)現(xiàn)逃避免疫。

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三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)比較

對于自體CAR19-T細(xì)胞，所有患者首先接受標(biāo)準(zhǔn)的淋巴細(xì)胞耗竭預(yù)處理方案，以促進(jìn) CAR-T 細(xì)胞的植入和擴(kuò)增。在第-5天至第-3天靜脈注射氟達(dá)拉濱（25 mg/m2/天），并在 第-3天同時靜脈注射環(huán)磷酰胺（1,000 mg/m2/天）。在第 0 天，患者按每公斤體重 1 × 10^6 個 CAR? T 細(xì)胞的固定劑量輸注自體 CAR19-T 細(xì)胞。

對于異體CAR19-T 細(xì)胞，患者S01–S03接受了淋巴細(xì)胞清除：在第-5天至第-3天靜脈注射氟達(dá)拉濱（25 mg/m2/天）以及在第-5天和第-4天環(huán)靜脈注射磷酰胺（300 mg/m2/天）。異體CAR19-T細(xì)胞在第 0 天以 1 × 10? CAR? T 細(xì)胞/kg 的劑量輸注。患者 S04 之前曾接受過泰它西普（telitacept）治療，入組前需要 6 周的洗脫期。然而，在此期間，疾病出現(xiàn)進(jìn)展，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛加重、胸悶和低熱，需要使用環(huán)磷酰胺（600 mg）來控制疾病。經(jīng)過后續(xù)2周的洗脫期后，輸注了CAR-T細(xì)胞，未再額外進(jìn)行淋巴細(xì)胞清除化療。

對于使用靶向CD8 的 LNP/mRNA 進(jìn)行體內(nèi)CAR-T細(xì)胞生成的方法，免疫抑制藥物在首次輸注前 1 周內(nèi)停用。患者接受了一到三劑 LNP/mRNA，劑量為每劑2mg或4mg。

總之，自體異體CAR-T 細(xì)胞療法均需要預(yù)處理以支持 CAR-T 細(xì)胞的植入和擴(kuò)增，兩種方法采用了相同的、源自先前成功臨床試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)的給藥策略。相比之下，體內(nèi) CAR 方法代表了一種仍在研究中的新方案，最佳劑量和給藥方案尚未確定。值得注意的是，由于該策略依賴于直接在體內(nèi)對T細(xì)胞進(jìn)行工程化改造，因此不需要淋巴細(xì)胞清除預(yù)處理。

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四、安全性結(jié)果評估

自體 CAR-T細(xì)胞療法耐受性良好，僅觀察到輕微的 CRS。在五名SLE患者中，三人出現(xiàn)了以發(fā)熱為特征的1級CRS，并通過安乃近（metamizole）得到了有效控制。未報(bào)告血液動力學(xué)變化或免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（ICANS）的病例。重要的是，其安全性優(yōu)于將相同CAR-T產(chǎn)品用于治療淋巴瘤或白血病時所觀察到的安全性，這可能反映了 SLE 中的 B 細(xì)胞負(fù)荷遠(yuǎn)低于B細(xì)胞惡性腫瘤。

對于異體CAR19-T細(xì)胞，所有患者僅出現(xiàn) 1 級 CRS，表現(xiàn)為持續(xù) 2-3 天的短暫發(fā)熱。治療期間未發(fā)生 ICANS、GvHD 或感染。

在體內(nèi)CAR方法中，未觀察到3級或4級CRS或ICANS。臨床結(jié)果顯示 C 反應(yīng)蛋白和IL-6 暫時升高，其中三名患者因 1-2 級 CRS 需要單次托珠單抗（tocilizumab）治療。除短暫的淋巴細(xì)胞減少外，未報(bào)告顯著的肝毒性或血細(xì)胞減少。

總而言之，所有三種 CAR 策略均顯示出良好的安全性，這可能與 SLE 中的 B 細(xì)胞負(fù)荷低于惡性腫瘤有關(guān)。異體環(huán)境中未出現(xiàn) GvHD，而體內(nèi) LNP/mRNA 方法顯示出令人鼓舞的耐受性，支持其作為一種安全且可擴(kuò)展的治療策略的潛力。

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五、療效結(jié)果評估

自體CAR-T細(xì)胞在體內(nèi)擴(kuò)增明顯，在大約第10天達(dá)到峰值，約占循環(huán)T細(xì)胞的11–59%，之后逐漸下降。這種擴(kuò)增誘導(dǎo)了深度的B細(xì)胞清除，輸注后第 30 天在外周血中未檢測到循環(huán)B細(xì)胞。臨床反應(yīng)顯著：所有五名患者在3個月內(nèi)均根據(jù)SLE緩解定義（DORIS）標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到了SLE緩解，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括蛋白尿和抗雙鏈 DNA（dsDNA）抗體水平恢復(fù)正常。系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動指數(shù)（SLEDAI）評分中位數(shù)降至零，并且在長期隨訪期間維持了無藥物緩解，即使在約 110 ± 32 天后 B 細(xì)胞重建后也是如此。值得注意的是，重建的 B 細(xì)胞是幼稚B細(xì)胞且未發(fā)生類別轉(zhuǎn)換，表明自身反應(yīng)性克隆被有效清除并實(shí)現(xiàn)了持久的免疫重置。

異體CAR19-T 細(xì)胞也顯示出強(qiáng)大的療效，在第 7 天到第 14天之間達(dá)到擴(kuò)增峰值，并在輸注后一周內(nèi)實(shí)現(xiàn)了顯著的 B 細(xì)胞清除。約3個月后開始重建，以幼稚B細(xì)胞為主，記憶性B細(xì)胞減少。臨床上，所有四名患者均顯示出持續(xù)的改善，滿足了系統(tǒng)性紅斑狼瘡應(yīng)答者指數(shù)-4（SRI-4）應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)，并在 3-6 個月內(nèi)達(dá)到了 SLEDAI 評分為零和醫(yī)師全面評估（PGA）<1。

體內(nèi)LNP/mRNA CAR方法實(shí)現(xiàn)了快速但短暫的療效。CD8? CAR-T 細(xì)胞在輸注后6小時內(nèi)可被檢測到，CAR表達(dá)和mRNA在6小時達(dá)到峰值，并在2-3天內(nèi)恢復(fù)到基線水平。B 細(xì)胞清除是劑量依賴性的：接受2mg的患者顯示部分減少，而接受4mg的患者在 7-10 天內(nèi)實(shí)現(xiàn)了近乎完全的清除。然而，B 細(xì)胞水平和抗dsDNA抗體在2個月內(nèi)出現(xiàn)反彈，限制了長期疾病控制。這種短暫的療效可能歸因于 mRNA 表達(dá)固有的短壽命特性、快速的CAR-T細(xì)胞更新以及缺乏持續(xù)的體內(nèi)擴(kuò)增或持久性，這凸顯了基于mRNA的CAR療法在實(shí)現(xiàn)持久反應(yīng)方面面臨的挑戰(zhàn)。

總之，自體異體CAR-T細(xì)胞療法均誘導(dǎo)了深度且持久的B細(xì)胞清除，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為持續(xù)的臨床緩解和長期疾病控制。相比之下，體內(nèi)CAR方法雖然持久性較差，但提供了一種靈活、可重復(fù)且即用型的策略，通過優(yōu)化的給藥方案，可能為常規(guī)疾病管理提供一種選擇。

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結(jié)語

CAR-T細(xì)胞治療難治性SLE的早期臨床經(jīng)驗(yàn)突顯了細(xì)胞免疫療法對自身免疫疾病的變革潛力。自體和異基因CAR-T細(xì)胞策略均顯示出深度B細(xì)胞清除、持續(xù)臨床緩解和良好的安全性，顯示出來良好的治療前景。雖然自體CAR-T細(xì)胞目前提供了最持久的療效，但它們的個性化、勞動密集型制造限制了廣泛的可及性。相比之下，異基因CAR-T細(xì)胞具有可擴(kuò)展性和一致性，多重基因編輯有效地降低了GvHD和異基因排斥的風(fēng)險。

體內(nèi)CAR工程方法代表了一種范式轉(zhuǎn)變，使癌癥和自身免疫疾病患者的T細(xì)胞能夠直接重編程，而無需體外操作。盡管目前的結(jié)果顯示只有短暫的療效，但這種策略作為一種可重復(fù)的現(xiàn)成療法具有顯著的優(yōu)勢，可以簡化物流，降低成本，擴(kuò)大全球可及性。未來的方向應(yīng)側(cè)重于優(yōu)化LNP制劑以獲得更大的持久性，完善細(xì)胞特異性靶向策略，并與免疫調(diào)節(jié)方案相結(jié)合以提高耐久性，同時最大限度地減少宿主免疫排斥反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)：

Autologous, allogeneic, in vivo CAR for autoimmune diseases. Trends Pharmacol Sci. 2026 Jan;47(1):11-14