醫保商保首次“握手”，創新藥支付迎制度性突破

6月1日，2026年國家醫保藥品目錄與商業健康保險創新藥品目錄調整工作正式啟動。這是國家醫保局連續第九年開展藥品目錄動態調整，也是2025年首版商保創新藥目錄落地執行后的第二輪雙目錄協同調整。國家醫保局已于5月31日公布《2026年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案》及相關配套文件。

值得注意的是，今年調整的最大亮點是首次建立基本醫保目錄與商保創新藥目錄的銜接機制，商保創新藥目錄內的藥品可直接申報國家醫保目錄。此舉被業內視為“制度性突破”，標志著我國創新藥支付體系正從過去單一的醫保“單核驅動”，邁向醫保“保基本”+商保“補高端”的“分層保障”新格局。

三大創新機制，打通創新藥準入“堵點”

此次調整推出一系列政策創新，旨在縮短創新藥從獲批到惠及患者的時間差。國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇表示，調整方案突出臨床價值、患者獲益，并建立商保創新藥目錄與醫保目錄的銜接機制，推動建設多層次醫療保障體系。

機制一：“預申報”——未獲批先入場

今年目錄調整新增“預申報”環節。在目錄調整工作方案正式發布前，已完成技術評審、尚未取得正式上市批件的創新藥，可預先申報參加目錄調整，待獲批后再補交材料。具體而言，6月10日前已正式獲批或完成技術評審的藥品，均可參與申報；需在7月3日前補充提交正式批件。

以往，藥品須在6月30日前正式獲批才能申報，錯過窗口期便需再等一年。風云藥談創始人張廷杰指出，預申報機制精準破解了這一“申報空窗期”難題，可將新藥從獲批到納入醫保的時間縮短3至6個月。此外，今年國家醫保局還引入了“參照藥預溝通”機制，讓企業在正式談判前明確比價基準，打破了過去企業報價如同“開盲盒”的局面。

機制二：三條新增申報通道，打通商保?醫保“雙向奔赴”

今年新增3條目錄外藥品申報條件，精準回應當前產業痛點：

第一條通道：商保目錄藥品直通醫保。已納入2025年商保創新藥目錄的藥品，受限于5年內上市新藥的申報門檻，過去無法參加醫保目錄申報。此次打通了這一通道。黃心宇表示：“我們鼓勵一些高價值創新藥在上市初期就申報商保創新藥目錄，為后續申請進入醫保目錄預留空間。”

第二條通道：附條件批準藥品獲彈性申報期。2020年后附條件批準上市、之后轉為常規批準的藥品，可申報今年醫保目錄。附條件批準藥品除獲批后5年內可申報外，轉為常規批準后的3年內也可申報，形成了最長可達8年的彈性申報窗口。

第三條通道：續約失敗藥品的同通用名藥品可申報。對于因企業市場決策或未履行保供承諾等原因未能續約而被調出目錄的藥品，其首個同通用名藥品于特定期間獲批上市的，也可申報今年醫保目錄。黃心宇表示，這既能更好滿足臨床用藥需求，也符合我國藥品行業“仿創結合”的實際情況。

三條通道相互銜接、動態流轉，為創新藥鋪設了完整的支付路徑。張廷杰指出，三條通道分別對應三個層次：價格適中的創新藥直接進入基本醫保談判（直達通道）；超出醫保定位的高價創新藥先納入商保目錄（過渡通道）；商保目錄內藥品積累證據和成本降低后可回流申報醫保（回流通道），形成了一個動態流轉、閉環銜接的完整保障體系。

機制三：醫保“保基本”+商保“補高端”，邊界更清晰

同步開展的2026年商保創新藥目錄調整，主要納入超出“保基本”定位、暫時無法納入基本目錄，但創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且適保性強的創新藥，推薦商業健康保險、醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。這也意味著，“基本醫保保基本”與“商保補高端”的功能邊界得到進一步厘清。

哪些藥品將納入？首版商保目錄藥品率先受益

今年符合申報條件的藥品來源更加多元。其中，已納入2025年商保創新藥目錄的19種藥品（因1種藥品撤市，實際覆蓋18種）成為最大亮點，它們可直接申報本次基本醫保目錄。

首版商保創新藥目錄涵蓋的19種藥品中，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經母細胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品，還有社會關注度較高的阿爾茨海默病治療藥品，與基本醫保形成了較好的互補銜接。首版目錄自2026年1月1日在全國范圍正式執行以來，已展現出積極的社會效益。以深圳惠民保為例，該產品已率先實現對19種藥品的全覆蓋，參保人符合理賠條件即可報銷，并支持“一站式”結算服務。

此外，在今年新增的三條申報通道下，2020年后附條件批準上市并已轉為常規批準的藥品、因未能成功續約而被調出目錄藥品的同通用名后續上市藥品，均可參與申報。同時，納入基藥目錄、仿制藥目錄、鼓勵研發申報兒童藥品清單的藥品，以及罕見病治療藥品等，也可申報今年醫保目錄。

對創新藥企：商業化路徑從“獨木橋”變“高速路”

對創新藥企而言，“雙目錄”聯動的最大意義在于拓寬了商業化的路徑選擇。

過去，創新藥上市后幾乎只有一條路：全力沖刺進入醫保目錄，否則面臨“有藥無市”的困境。國家醫保局公布的數據顯示，醫保藥品目錄談判實施8年來，已累計納入199種創新藥；截至2026年2月，醫保基金為協議期內談判藥品累計支出5048億元，帶動藥品銷售額達7400億元，惠及11.7億人次。

如今，企業可以先通過商保目錄實現早期市場準入，積累真實世界臨床數據并擴大生產規模、降低成本，待條件成熟后再申報進入國家醫保目錄。黃心宇解釋說，對于新機制、新靶點的藥物，通過商保目錄先在臨床使用，積累真實世界數據的同時隨著生產擴大降低成本，有助于后續轉入基本醫保。

從更宏觀的視角看，近期發布的《關于健全藥品價格形成機制的若干意見》已明確支持創新藥在非醫保渠道維持自主定價。這意味著企業可以在商業保險、自費市場回收研發成本后再進入醫保談判，從而在談判桌上保持更強的議價能力。

對于處于審批尾聲的創新藥而言，預申報和參照藥預溝通機制提供了更多確定性。上海市衛生健康發展研究中心主任金春林指出，企業通過預溝通可以預先知道創新藥可能的醫保支付標準，這有利于為創新藥企業的管線布局決策提供重要依據。

對商業健康險市場：從“跟跑”轉向“補位”

商保創新藥目錄的推出和與醫保目錄的銜接，正在重塑商業健康險的市場地位。

過去，商業健康險多以“醫保內補充保障”為主——醫保報銷完后商保再報銷剩余部分，本質上是在醫保支付后的“跟跑”。如今，隨著商保創新藥目錄的建立，商業保險開始承擔“醫保外創新藥支付”的責任，從“跟跑者”向“補位者”轉變。

眾托幫聯合創始人兼總經理龍格指出，文件的核心是確立“醫保+商保”雙目錄協同機制，商保目錄成為醫保準入的“預備通道”，通過“不受5年限制”“預申報”等規則，給企業和市場穩定的預期。中央財經大學副教授劉春生則認為，此舉既能打破新藥申報準入壁壘，也能為藥企拓寬市場空間，進一步健全多層次醫療保障體系。

從實際操作層面看，商業保險公司未來可以從創新藥目錄中篩選適合自身產品設計的藥品，自主制定報銷范圍和賠付比例，實現差異化競爭。以患者層面為例，將百萬醫療險搭配商保目錄使用，可將CAR-T等高值創新藥的自付費用大幅壓降。同時，商保目錄是推薦性而非強制性目錄，商業保險公司可根據自身產品定位自主選擇是否將相關藥品納入保障范圍。

調出機制：“三不明”中成藥面臨清退

在準入放寬的同時，今年的調出機制也更加嚴格。根據國家藥監局發布的《中藥注冊管理專門規定》，將說明書中“禁忌”“不良反應”“注意事項”仍標注為“尚不明確”且未在規定時間內完善的中成藥，列為重點考慮調出的品種。

這意味著，中成藥不能再憑“尚不明確”模糊過關，必須補全安全性信息，否則將面臨退出醫保目錄的風險。

此外，因未履行保供承諾等原因未能成功續約的藥品，也將按規定予以調出。

后續時間表與展望

按照工作安排，本次調整分為準備、申報、專家評審、談判/競價/價格協商以及公布結果5個階段。申報階段為6月至7月，符合條件的藥品企業需通過國家醫保局國家醫保服務平臺提交資料。新版基本醫保藥品目錄和商保創新藥目錄預計將于11月底前公布，2027年1月1日起正式執行。

自2027年開始，藥品申報條件的截止日期將確定為方案發布之日，不再延后。

值得注意的是，此次雙目錄聯動是2025年政策的深化延續。2025年6月，國家醫保局、國家衛生健康委聯合印發《支持創新藥高質量發展的若干措施》，首次提出加強對創新藥研發支持、支持創新藥進入醫保目錄和商保創新藥目錄、鼓勵創新藥臨床應用、提高創新藥多元支付能力等多項舉措。2025年12月，首版商保創新藥目錄正式發布，為今年第二輪協同調整奠定了基礎。

有業內人士指出，雙目錄聯動機制的確立，標志著我國創新藥支付體系正式從“單核驅動”轉向“分層保障”，醫保“保基本”與商保“補高端”的邊界更加清晰，醫保與商保從過去的各自為政走向協同互補。隨著本次調整啟動，三種創新藥準入路徑將實現協同運轉：療效確切、價格合理的藥品直接進入醫保目錄；價格較高但臨床價值突出的品種先行納入商保目錄使用；已在商保目錄中驗證臨床價值的藥品進一步積累證據，待條件成熟后回流進入醫保目錄。

未來，醫保與商保如何真正實現“無縫銜接”，目錄落地后在醫院端、保險端與患者端的執行是否順暢，仍有待實踐檢驗。但至少，在制度層面，創新藥的支付難題已經找到了一個更為精細化的解題思路。