專訪廣醫(yī)二院葉勇義：一拖四DBS治療復(fù)雜梅杰綜合征的臨床實踐

以下文章來源于神外前沿 ，作者神外前沿采編

觀點摘要

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科葉勇義博士：一拖四腦起搏器可通過一個脈沖發(fā)生器連接四根電極，實現(xiàn)雙側(cè)雙靶點（STN+GPi）同時覆蓋，一次性手術(shù)解決以往需要兩個脈沖發(fā)生器才能完成的聯(lián)合刺激，能更全面地控制復(fù)雜的肌張力障礙癥狀。每一根電極都是獨立的刺激源，可以針對STN和GPi分別設(shè)置不同的參數(shù)（頻率、脈寬、電壓），互不干擾，真正做到個性化程控。
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一拖四DBS讓梅杰綜合征患者重歸正常生活
神外前沿：請簡單介紹下最新使用一拖四腦起搏器（DBS）治療最新病例的概況以及為何需要選擇一拖四DBS呢？
葉勇義：這位患者是61歲女性，主要癥狀是雙眼不停眨眼，同時伴有嘴角不自主抽動，病情已持續(xù)一年多。期間她輾轉(zhuǎn)于眼科、內(nèi)科等，嘗試過針灸、肉毒素甚至干眼癥治療，效果均不佳且癥狀加重。最終來到我院，確診為典型的梅杰綜合征，屬于局灶性肌張力障礙。
對于梅杰綜合征等肌張力障礙疾病，目前公認控制癥狀效果最佳手段是腦起搏器（DBS）。傳統(tǒng)一拖二DBS通常只能通過一個脈沖發(fā)生器連接兩根電極，作用于單一靶點如丘腦底核（STN）或蒼白球內(nèi)側(cè)部（GPi），對累及多部位或癥狀復(fù)雜的病例控制效果不理想，例如STN對眼部癥狀控制較好，但對口周、咽喉部癥狀效果有限。
肌張力障礙，尤其是累及多個部位的復(fù)雜類型，單一靶點刺激常捉襟見肘。若想實現(xiàn)多靶點治療，以往傳統(tǒng)一拖二DBS受硬件技術(shù)限制，需植入兩個脈沖發(fā)生器，不僅手術(shù)時間長、風(fēng)險增加，費用也十分高昂，多數(shù)家庭難以承擔。
而一拖四腦起搏器可通過一個脈沖發(fā)生器連接四根電極，實現(xiàn)雙側(cè)雙靶點（STN+GPi）同時覆蓋，一次性手術(shù)解決以往需要兩個脈沖發(fā)生器才能完成的聯(lián)合刺激，在不顯著增加手術(shù)風(fēng)險和費用的前提下，能更全面地控制復(fù)雜的肌張力障礙癥狀，是目前綜合評估下更優(yōu)的選擇。
神外前沿：目前該患者的隨訪情況以及術(shù)后開機效果如何？
葉勇義：術(shù)后隨訪情況良好。我們按照常規(guī)流程，術(shù)后一個月開機，患者雙眼不停眨眼和嘴角不自主抽動的癥狀當即得到明顯改善。
目前該患者手術(shù)已過去約半年，期間經(jīng)過一次微調(diào)參數(shù)，患者反饋癥狀改善約90%，從最初因為頻繁眨眼不敢出門，現(xiàn)在已基本恢復(fù)正常生活，甚至可以獨自去買菜，生活質(zhì)量大幅提升。
一孔雙針 精準植入四根電極
神外前沿：與傳統(tǒng)一拖二DBS相比，一拖四DBS手術(shù)有何特殊要求？
葉勇義：一拖四DBS手術(shù)要求比傳統(tǒng)一拖二DBS更高，主要體現(xiàn)在術(shù)前路徑規(guī)劃和靶點植入精度上，需要將四根電極精準植入雙側(cè)STN和GPi核團，并確保電極互不干擾。
在本例患者中，我們在患者頭部一側(cè)只鉆一個骨孔，直徑14毫米，同時植入了兩根電極，實現(xiàn)一孔雙電極，創(chuàng)傷與傳統(tǒng)手術(shù)相當。當然，并非所有患者都能實現(xiàn)一孔雙針，需根據(jù)每例患者具體的腦室、腦溝、前后徑等腦部解剖結(jié)構(gòu)，個性化設(shè)計，必要時仍需額外開孔。
神外前沿：一拖四DBS對電極的要求以及植入深度，與傳統(tǒng)系統(tǒng)有何區(qū)別？
葉勇義：一拖四DBS電極長度和植入深度與傳統(tǒng)一致，因為針對的解剖靶點STN或GPi位置沒有變，區(qū)別在于連接方式：主要是通過一個特殊的轉(zhuǎn)換頭，將四根電極的延伸導(dǎo)線轉(zhuǎn)換成兩組，再與脈沖發(fā)生器連接，從而實現(xiàn)了“4轉(zhuǎn)2”的連接和共同刺激。
而且得益于技術(shù)和材料的進步，新一代脈沖發(fā)生器的體積比原來更小、更輕薄，提升了患者的舒適度。
獨立刺激與可視化程控
神外前沿：一拖四DBS是四根電極共用一個脈沖發(fā)生器，是否會存在干擾？如何實現(xiàn)不同靶點的獨立參數(shù)設(shè)置呢？
葉勇義：完全可以獨立設(shè)置參數(shù)。這是一拖四DBS的核心優(yōu)勢之一，因為每一根電極都可以擁有獨立的刺激源。我們可以針對STN的特點設(shè)置一套參數(shù)（頻率、脈寬、電壓），同時針對GPi單獨設(shè)置另一套參數(shù)，互不干擾，真正做到個性化程控。
神外前沿：術(shù)后程控能否實現(xiàn)可視化？
葉勇義：可實現(xiàn)可視化，這是一拖四DBS系統(tǒng)的另一大優(yōu)勢。基于術(shù)前影像進行三維重建的可視化程控，在程控時醫(yī)生能清晰看到每根電極在腦內(nèi)的確切位置及其與周圍核團的關(guān)系，這使醫(yī)生能直接針對最佳刺激位點調(diào)整參數(shù)，極大提升了程控效率。因為一拖四DBS的參數(shù)組合可能性呈幾何級增長，可視化能幫助我們快速鎖定方案，減少盲目測試，并最大限度降低副作用。
神外前沿：一拖四DBS治療對非運動癥狀或副作用控制有何優(yōu)勢？
葉勇義：DBS主要改善運動癥狀，一拖四DBS可通過雙靶點協(xié)同降低副作用。傳統(tǒng)單靶點刺激STN時，為控制癥狀可能需要承受一定的情緒或語言副作用；刺激GPi可能有其他副作用。現(xiàn)在雙靶點協(xié)同調(diào)控，若刺激STN過高出現(xiàn)副作用時，可降低其刺激參數(shù)，通過調(diào)整另一靶點如GPi參數(shù)來協(xié)同改善癥狀，從而可能降低總體副作用，實現(xiàn)1+1>2的效果。
從復(fù)雜帕金森病到全身性肌張力障礙
神外前沿：對于梅杰綜合征患者，術(shù)前評估時如何選擇是否采用一拖四DBS？
葉勇義：從癥狀控制角度，如果家庭經(jīng)濟條件允許，我傾向于把一拖四DBS作為首選方案之一向患者介紹。因為現(xiàn)有證據(jù)表明，STN和GPi在控制癥狀上各有側(cè)重，單一核團難以覆蓋所有癥狀。STN可能對眼瞼控制較好，GPi則對口周、咽喉部癥狀控制更優(yōu)，且兩者作用機制不同，可能存在協(xié)同效應(yīng)。一拖四DBS能同時調(diào)節(jié)這兩個靶點，從理論上和初步實踐看，其臨床控制效果有望優(yōu)于傳統(tǒng)單靶點，是值得嘗試的優(yōu)化選擇。
神外前沿：除了梅杰綜合征等肌張力障礙疾病，一拖四DBS也適用于帕金森病或其他疾病？
葉勇義：一拖四DBS適應(yīng)證與傳統(tǒng)DBS基本一致，對于病情相對簡單的帕金森病患者，傳統(tǒng)的一拖二DBS系統(tǒng)通常已經(jīng)夠用，如果是病情復(fù)雜的病例，這正是一拖四DBS的優(yōu)勢。
一是復(fù)雜帕金森病：若患者合并嚴重焦慮、抑郁或中晚期步態(tài)障礙，多靶點刺激可能提供更優(yōu)的協(xié)同控制。
二是復(fù)雜肌張力障礙：如累及眼、口、頸、咽喉多部位的梅杰綜合征，或癥狀更嚴重的全身性肌張力障礙。傳統(tǒng)單靶點難以兼顧和效果有限，肉毒素治療也僅局部起效，而一拖四DBS為同時控制多部位癥狀帶來了新希望。
此外在學(xué)術(shù)研究層面，難治性精神類疾病也值得關(guān)注：如難治性抑郁、強迫癥、焦慮癥等，當病灶涉及更廣泛腦網(wǎng)絡(luò)時，一拖四DBS可能有較大應(yīng)用潛力。
神外前沿：對于解剖位置較遠、無法用單根長電極覆蓋的多個靶點（如STN和GPi），一拖四DBS提供了完美解決方案？
葉勇義：是的。所有技術(shù)都源于并最終服務(wù)于臨床需求。對于解剖位置相近的靶點（如STN與黑質(zhì)），也可通過八觸點長電極實現(xiàn)單根電極覆蓋；但STN與GPi距離較遠，必須依靠一拖四DBS多電極方案。
神外前沿：目前中心開展一拖四DBS手術(shù)多少例？對于想開展此技術(shù)的中心有何建議？
葉勇義：我們中心在功能神經(jīng)外科領(lǐng)域有深厚積淀，也是華南地區(qū)較早開展該技術(shù)的單位之一，目前尚處于積累經(jīng)驗階段。
一拖四DBS對術(shù)前評估、路徑規(guī)劃、電極植入和術(shù)后程控等要求均高于傳統(tǒng)DBS，建議由具備一定DBS經(jīng)驗的中心在多學(xué)科協(xié)作下開展，以確保精準植入。比如骨孔設(shè)計、電極固定等環(huán)節(jié)都有很多可探討的細節(jié)，需結(jié)合患者具體情況靈活調(diào)整。
除了一拖四DBS，我們中心同時在開展八觸點電極、方向性電極等前沿技術(shù)，未來也計劃開展閉環(huán)刺激，緊跟神經(jīng)調(diào)控領(lǐng)域的技術(shù)前沿。
本期專家簡介

葉勇義，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科主治醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、博士后，廣州市優(yōu)秀人才。主要社會任職：廣東省腦發(fā)育與腦病防治學(xué)會腦病精準診療與修復(fù)分會委員、廣東省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會第九屆委員會神經(jīng)功能組成員、廣東省醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科學(xué)分會第四屆委員會神經(jīng)腫瘤專業(yè)組成員、中國研究型醫(yī)院學(xué)會神經(jīng)再生與修復(fù)專業(yè)委員會委員、廣東省健康管理學(xué)會帕金森與運動障礙疾病MDT管理專業(yè)委員會 委員、中國抗癲癇協(xié)會會員等。專長方向：從事神經(jīng)腫瘤、腦血管病及功能神經(jīng)外科，重點聚焦運動障礙性疾病（帕金森病、特發(fā)性震顫、肌張力障礙、梅杰綜合征、痙攣性斜頸、扭轉(zhuǎn)痙攣、抽動障礙、舞蹈病等）、卒中后偏癱、脊髓損傷、意識障礙等疾病的神經(jīng)調(diào)控治療（腦深部電刺激DBS、脊髓電刺激SCS、迷走神經(jīng)電刺激VNS）。擅長微創(chuàng)治療三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、面肌痙攣等顱神經(jīng)疾病。學(xué)術(shù)研究：主要致力于帕金森病發(fā)病機制研究，發(fā)表核心期刊論文7篇，SCI論文16篇。相關(guān)論文發(fā)表于Cell Death Dis、J Neuroinflammation、Journal of translational medicine等高水平國際期刊。主持國家級課題1項，省部級基金2項，市級課題1項。參編著作2部。

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