瑞金病例丨輾轉多家醫(yī)院脫不了呼吸機，怎樣才能讓她重新呼吸？

胸悶、喘不上氣、躺下就憋得慌——很多人以為這不過是“年紀大了，肺不好”。61歲的陳阿姨（化名）也是這么想的。可她沒想到的是，這口氣越喘越費勁，最終讓她輾轉多家醫(yī)院、反復插管上呼吸機，在ICU里經(jīng)歷了一場長達數(shù)月的“呼吸保衛(wèi)戰(zhàn)”。

反復插管、無法脫機：一場漫長的“呼吸保衛(wèi)戰(zhàn)”

今年1月，陳阿姨突然出現(xiàn)胸痛、胸悶和呼吸困難，連平躺都做不到，雙腿也腫了起來。家人趕緊把她送到當?shù)蒯t(yī)院，CT檢查發(fā)現(xiàn)肺炎、左側膈肌明顯抬高，左肺沒有完全展開，縱隔也被推移了位置。當時醫(yī)生初步考慮是“膈疝”。入院當晚，陳阿姨的情況急轉直下——她出現(xiàn)了意識障礙，呼之不應，血氣分析顯示二氧化碳分壓飆升到164.9mmHg（正常值35-45mmHg），體內的“廢氣”嚴重排不出去，醫(yī)學上叫二型呼吸衰竭。緊急氣管插管、呼吸機輔助通氣，命算是保住了。

然而此后的經(jīng)歷，用“一波三折”來形容都不夠。在當?shù)蒯t(yī)院治療期間，雖然脫離有創(chuàng)呼吸機，但病情沒有明顯好轉，依舊需要無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。陳阿姨被轉往省城一家大醫(yī)院。在那里，她被診斷為重癥肺炎、二型呼吸衰竭，又經(jīng)歷了一次插管。可每次試著拔管，短短兩小時內她就會再次呼吸困難，不得不重新插管。

就這樣反復折騰，家屬心力交瘁，但他們始終沒有放棄。最終，家人將陳阿姨經(jīng)120急救轉入了我院急診重癥監(jiān)護室（EICU）。

抽絲剝繭：ICU團隊的全力攻堅與“元兇”現(xiàn)形

入院時，陳阿姨的情況已十分危重。我院急診重癥監(jiān)護室的馬麗主任團隊立即開始了系統(tǒng)的病因排查和救治。

團隊先通過CTPA排除了肺栓塞，通過纖支鏡檢查和肺泡灌洗液mNGS檢測明確了病原體。評估患者短期內無法脫機拔管后，果斷行氣管切開，加強氣道管理。同時，陳阿姨合并了復雜的血流感染和肺部感染，且考慮合并自身免疫性疾病（抗磷脂綜合征）的可能。ICU團隊根據(jù)微生物學結果反復調整抗生素方案，并予以糖皮質激素和丙種球蛋白沖擊治療。

經(jīng)過約兩周的全力救治，陳阿姨的炎癥指標、肺部影像和氣管鏡復查結果都明顯好轉。然而，就在大家以為勝利在望時，新的問題出現(xiàn)了——患者一脫離呼吸機，二氧化碳潮留就卷土重來。肺炎在好轉，但患者卻仍然離不開呼吸機，問題究竟出在哪里？

這時，ICU團隊請胸外科李鶴成主任會診。結合CT和胸片，李主任發(fā)現(xiàn)了被忽視的關鍵問題——陳阿姨的左側膈肌嚴重松弛抬高，左肺被壓縮得幾乎無法正常工作。此前外院曾考慮“膈疝”，但經(jīng)進一步評估，胸外科團隊明確診斷為膈肌松弛——膈肌并沒有破洞，而是整塊肌肉失去了張力，無法正常收縮。

科普時間：膈肌是什么？它為什么會“拖后腿”？

膈肌是我們胸腔和腹腔之間的一道“隔墻”，也是呼吸最重要的動力來源。它是一塊圓頂形的薄肌肉。我們每一次吸氣，膈肌主動向下收縮，給肺騰出空間，讓新鮮空氣吸進來；呼氣時膈肌放松上升，幫助把“廢氣”排出去。一個成年人每天呼吸大約兩萬次，每一次都離不開膈肌的工作。

陳阿姨的左側膈肌失去了正常的張力，像一塊松了彈性的蹦床，高高鼓向胸腔，把左肺壓得展不開。更糟糕的是，松弛的膈肌還會產(chǎn)生“反常運動”——正常人吸氣時膈肌向下，而她的膈肌反而往上跑，不但不幫忙，反而在“拖后腿”，進一步擠壓本就所剩無幾的肺容量。這就是為什么肺炎治好了，呼吸機卻始終撤不掉。

多學科協(xié)作，微創(chuàng)破局

給一位長期依賴呼吸機、合并多種復雜感染和免疫問題的患者做手術，絕非易事。急診重癥監(jiān)護室馬麗主任團隊的前期救治奠定了基礎，麻醉科團隊針對患者肺功能極差的特殊情況制定了精細的麻醉方案。在各科室的共同保障下，3月4日，李鶴成主任為陳阿姨實施了胸腔鏡膈肌折疊術，用連續(xù)縫合的方式，將松弛的膈肌一層層折疊、收緊，前后縫合了多道，整個過程僅用了約1.5個小時。同時，術中還對胸腔內的粘連組織進行了松解，為肺的復張掃清了障礙。

【術中照片：膈肌縫合折疊的最終效果】

術后的“最后一公里”

手術很成功——術后復查CT顯示，左下肺明顯復張，被壓縮的肺終于重新“打開”了。

【術后胸片：左側膈肌位置恢復，左下肺復張】

但康復之路并非一帆風順。術后陳阿姨的肺部感染一度加重，ICU團隊根據(jù)微生物培養(yǎng)結果及時調整了抗生素方案。脫機訓練也經(jīng)歷了反復：術后一周開始嘗試脫機，但期間出現(xiàn)了低氧和二氧化碳潮留，需要接回呼吸機后再次嘗試。康復是個反復的過程，尤其對于陳阿姨這樣長期臥床、合并多種復雜問題的患者。

經(jīng)過醫(yī)療團隊的不懈努力和家屬的始終配合，陳阿姨的情況逐步改善。出院時，她已經(jīng)可以脫離呼吸機，隨后轉回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)康復治療。

醫(yī)生提醒：出現(xiàn)這些情況，要警惕膈肌問題

膈肌松弛或膈肌麻痹在臨床上并不罕見，但由于癥狀和肺部疾病高度相似，很容易被忽視或誤診。以下幾種情況需要提高警惕：

1. 不明原因的反復呼吸困難，尤其是平臥時加重、坐起后減輕；

2. 肺炎治好了但仍然喘不上氣，呼吸機反復撤不掉；

3. 胸片或CT發(fā)現(xiàn)一側膈面明顯抬高；

4. 有胸部外傷史或脊柱手術史的患者出現(xiàn)呼吸功能下降。

如果您或家人遇到以上情況，建議及時到胸外科就診。胸腔鏡膈肌折疊術是一項成熟的微創(chuàng)技術，創(chuàng)傷小、恢復快，能夠有效解決膈肌松弛導致的肺壓縮和反常運動，顯著改善患者的呼吸功能。

供 稿丨胸外科

編 輯丨溫兆琦