產科麻醉遭遇哮喘，如何從容應對？

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哮喘是臨床上常見的嚴重呼吸道疾病，其臨床表現為支氣管收縮、炎癥及氣道高反應性。過多的黏液栓子，甚至可以引起可逆性氣道梗阻。

哮喘發作時，其典型癥狀為氣喘、胸悶、呼吸困難及咳嗽。運動、病毒感染、天氣、疼痛、應激及暴露于多種變應原時，可加重癥狀。

無論是生活中或者醫學領域，我們都知道哮喘發作甚至可以引起致命的嚴重后果。那么，妊娠是否對哮喘有影響？哮喘是否對妊娠有影響？妊娠合并呼吸系統疾病給麻醉醫師帶來哪些挑戰？麻醉醫師如何從容應對？

1.妊娠對哮喘的影響

妊娠期生理變化包括功能殘氣量降低、分鐘通氣量增加、氧耗量增加，以及增大的子宮使膈肌抬高。

相關研究表明，20% ~ 40%妊娠合并哮喘的孕婦其哮喘癥狀加重，需干預措施治療；重型哮喘孕婦癥狀惡化的概率更高。研究著重指出，惡化通常發生于妊娠中晚期。其危險因素，通常包括病毒感染及未遵行醫囑按時服藥。

另有研究表明，23% ~ 30%的孕婦其哮喘嚴重程度有所改善。也就是說，并不是所有的孕婦會加重。

需要說明的是，分娩期間哮喘急性發作并不常見。如果發生，其癥狀也往往較輕。但是，在分娩期間，合并重型哮喘的產婦其哮喘急性發作的概率比合并輕型哮喘的產婦要高。

2.哮喘對妊娠的影響

近期一項大型綜述及Meta分析研究表明，哮喘使剖宮產和妊娠糖尿病風險分別增加31%和40%。另一研究表明，合并哮喘的孕婦中發生先兆子癇的風險增加了50%。

一項大型綜述與Meta分析發現，中重型哮喘增加妊娠期風險，積極有效控制哮喘可降低風險。

哮喘引起的新生兒并發癥，有圍生期發病率和死亡率增加、早產、低體重、發育小于胎齡，以及潛在先天畸形。

目前已有一些研究發現，哮喘產婦的新生兒可能會發生循環、呼吸、神經、消化及皮膚系統的先天畸形。這一點，可能是很多人都非常關心的。雖然一些研究也給出了一些具體數據，但畸形發生的具體機制還需進一步研究。

一項大型綜述與Meta分析指出，與輕型哮喘產婦相比，中重型哮喘產婦的嬰兒發生低體重和發育小于胎齡的風險更高。這說明，一些新生兒并發癥與哮喘嚴重度和哮喘加重有關。

另外的一些研究表明，哮喘急性加重產婦的嬰兒發生早產和低體重風險更高；積極治療哮喘，可將新生兒并發癥的發生風險降低至較低水平。

3.哮喘分級與控制

(1)評估哮喘孕婦呼吸功能的有效指標，包括第1秒用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC、呼氣流速峰值（PFFR），以及在25% ~ 75% FVC水平(FEF25~75)的平均用力呼氣流量（FEF）。其中FEV1與PFFR是評估哮喘控制的常用指標。

(2)為了讓大家更從容應對哮喘，推薦大家熟悉“哮喘嚴重度分級表”：

(3)需要著重指出的是，由于哮喘惡化易發生于停藥后或嚴重哮喘患者，因此去除環境激發因素、抗感染、治療過敏性鼻炎與胃食管反流及藥物治療十分重要。

(4)除了藥物治療，產科處理可能需要超聲檢查及其他產前檢查。另外，定期進行肺功能測試與呼氣流速峰值檢測也很重要。

(5)相關研究顯示，必要時對哮喘孕婦進行藥物治療，通常是安全的。需要注意的是，孕早期使用口服皮質激素仍存在爭論，可能會導致新生兒發生低體重、唇裂、伴有或不伴有腭裂的概率增加。但這并不意味著不可用藥，必要時給予皮質激素類能挽救重型哮喘患者的生命。

(6)關于哮喘的階梯治療方面，建議根據哮喘嚴重程度采取藥物階梯治療。最常用的處方藥物包括吸入性皮質類固醇和β2受體激動藥，如下圖：

4.產程處理的一些細節

(1)前列腺素制劑促使宮頸成熟，哮喘孕婦引產時需謹慎使用。這是因為，前列腺素F2α為支氣管收縮藥，產程中會引起支氣管痙攣；β受體拮抗藥可引起支氣管痙攣，也需謹慎使用。

(2)如果實施麻醉，目標包括充分鎮痛、預防應激、增加分鐘通氣量及避免感覺或運動神經阻滯平面過高等。這是因為，感覺或運動神經阻滯平面過高可能會影響呼吸肌的功能并可能引起嚴重的副交感神經介導的支氣管收縮。對呼吸機的影響，麻醉醫師都比較熟悉。而對副交感的影響，是值得我們重視的。

(3)患有哮喘的產婦實施分娩鎮痛有一些細節需要注意：

①為了避免發生呼吸抑制和支氣管收縮，急性哮喘產婦需謹慎使用阿片類。需謹慎使用具有組胺釋放作用的阿片類，如嗎啡和哌替啶。芬太尼或瑞芬太尼或許是較好的選擇。

②推薦硬膜外鎮痛，因為其可降低產程中的氧消耗、呼吸肌做功、應激反應和分鐘通氣量。

③急診剖宮產時經硬膜外導管給藥可滿足手術鎮痛需求，可以有效避免氣道操作引起的支氣管痙攣。

④產程中，硬膜外注入低濃度局麻藥和阿片類使感覺阻滯達到T10，即可為產婦分娩提供完善的鎮痛，同時對運動阻滯和呼吸功能影響小。

患有哮喘的產婦如何麻醉，是麻醉醫師最為關心的話題。下面，我們系統介紹一下相關細節問題：

(1)椎管內麻醉比全身麻醉更適用于哮喘產婦的剖宮產。這是因為，全身麻醉氣道操作可能會引起刺激性支氣管痙攣；胎兒娩出后，為了避免抑制子宮收縮通常降低吸入麻醉藥的濃度，這可能會導致麻醉變淺從而引起支氣管痙攣。

(2)胸段硬膜外麻醉的影響：高位胸段硬膜外麻醉可使健康產婦肺活量、肺總量和FEV1分別降低6%、3.5%和5%。但相關研究顯示，FEV1/FVC、潮氣量、氣體交換、動脈血氣、低氧血癥、高碳酸血癥或支氣管張力變化的通氣反應在胸段硬膜外麻醉后沒有發生明顯變化。而產婦腰麻后呼氣流速峰值及硬膜外麻醉后呼吸壓力峰值可能會發生下降，這取決于胸段運動神經阻滯程度。另一項研究顯示，腰麻或硬膜外麻醉似乎并不影響COPD患者的呼吸功能。即使高位胸段硬膜外阻滯，似乎對COPD患者呼吸功能的影響也很小。

(3)在術后鎮痛方面，硬膜外也具有優勢：相關研究顯示，經硬膜外導管注入局部麻醉藥或長時效阿片類（如不含防腐劑的嗎啡），可以明顯改善患者術后鎮痛效果。與氣管插管全身麻醉相比，硬膜外鎮痛對肺功能不全影響較小。

(4)需要慎重考慮選擇全身麻醉行剖宮產術。雖然吸入β2受體激動藥和靜脈注射利多卡因可能會降低氣道高反應性，但是前者會降低子宮張力。

(5)氯氨酮具有支氣管擴張作用，因此是適宜的誘導藥物。然而，氯胺酮也會增加氣道分泌物。目前，氯氨酮的停產，嚴重影響了這一方案的實施。

(6)丙泊酚能夠降低氣道操作時氣道反應并具有直接松弛平滑肌的作用，因此也是很好的選擇。

(7)不應使用有組胺釋放作用的肌松藥如箭毒和阿曲庫銨。雖然目前使用的絕大多數肌松藥不會引起支氣管痙攣，但肌松藥仍然是手術室常見的導致變態反應的藥物。

(8)肌松藥拮抗藥如新斯的明可能會引起支氣管痙攣和氣道分泌物增加。因此，哮喘產婦應小心使用新斯的明或在給予抗膽堿能藥后再使用。

(9)對嚴重哮喘產婦，即使采用面罩給氧吸入麻醉誘導及深麻醉下拔管，誤吸風險仍然是很高的。因此，哮喘產婦必須權衡發生支氣管痙攣與誤吸的風險，建議在清醒時拔管。

(10)催產素是治療產后出血的最適合的藥物，但其對氣道的影響必須重視：麥角生物堿類可能引起支氣管痙攣。前列腺素F2α可促發支氣管痙攣，因此是相對禁用的。因此，盡量考慮使用其他控制出血的辦法如栓塞和動脈結扎等。

總之，圍麻醉期安全不是麻醉醫師一個人的事，需要各方密切配合、通力合作，方能取勝。

本文轉載自：麻醉MedicalGroup

責任編輯：肖瀟

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