綜述｜全身麻醉術后睡眠障礙的影響因素和治療進展

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全身麻醉術后睡眠障礙的影響因素和治療進展

胡靈悅1 王澍楓2 崔薇1 張麟臨1

1天津醫科大學總醫院麻醉科 天津市麻醉學研究所

2天津醫科大學眼視光學院

通信作者：張麟臨

Email: linlinzhang@tmu.edu.cn

基金項目：國家自然科學基金面上項目（82171205）；國家自然科學基金青年科學基金項目（81801107）

【摘要】術后睡眠障礙是手術后的常見并發癥，與術后疼痛、炎癥反應、麻醉藥物、患者基礎情況、病房環境等諸多影響因素有關。術后睡眠障礙可導致神經內分泌失衡，不僅延緩傷口愈合、削弱免疫功能，還與術后譫妄及慢性疼痛的發生密切相關。近年來，除了優化鎮痛方案，圍術期預防性使用如右美托咪定等具有睡眠調節作用的藥物以及經皮穴位電刺激等非藥物治療手段，顯示出良好的應用前景。因此，系統識別相關危險因素并采取針對性預防策略，對于改善患者預后至關重要。本文旨在綜述術后睡眠障礙的影響機制與治療干預研究進展，以期為優化圍術期睡眠管理提供依據與參考。

【關鍵詞】術后睡眠障礙；影響因素；疼痛；麻醉藥物；治療

術后睡眠障礙（postoperative sleep disturbance， PSD）是全身麻醉手術后常見的并發癥，通常表現為術后幾天或幾個月內的睡眠時間縮短、覺醒次數增多、睡眠質量下降和噩夢頻發等癥狀。PSD的患病率通常在30%～80%，受到研究設計、患者群體特征、手術類型、具體的睡眠評估方法、患者的心理生理狀態以及住院環境等多種因素的綜合影響［1］。PSD不僅影響患者的恢復，還與多種術后并發癥密切相關，如術后疼痛、術后譫妄、術后焦慮抑郁、術后低氧血癥、代謝紊亂等［2］。本文分析發生PSD的影響因素，并依據現有證據的等級與質量，梳理相應的治療干預措施。

術后睡眠障礙的影響因素

術后疼痛疼痛會損害開始和維持睡眠的能力［2］。無論是急性傷害性疼痛還是慢性神經性疼痛，均可通過不同機制顯著干擾術后睡眠。傷害性疼痛通過激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，升高皮質醇并抑制褪黑素節律，從而引發晝夜節律紊亂。神經性疼痛通過改變周期蛋白1、周期蛋白2和隱花色素1等晝夜節律基因在脊髓背角的表達，最終影響睡眠相關神經通路［3］。臨床工作中常采用視覺模擬評分法評估術后急性疼痛，然而當僅依賴視覺模擬評分法評分時，患者疼痛評分可能與主觀睡眠感受和客觀睡眠量脫節，因而缺乏有效的參考意義［4］。術后使用鎮痛藥物可以緩解PSD［5］，但由于疼痛會引起藥物藥代動力學和藥效學改變，引起某些時段給予鎮痛藥物藥效不佳，或需要更高的劑量，因此臨床應用時可根據患者具體的疼痛晝夜節律模式、所用藥物的藥理特性，并結合臨床觀察進行個體化調整，以實現“時間靶向的鎮痛管理”［3］。

炎癥反應炎性因子可通過調控神經-免疫網絡影響睡眠-覺醒周期［3］。手術創傷與術后感染可分別通過釋放損傷相關分子模式和病原體相關分子模式，激活模式識別受體，從而共同啟動核因子κB（nuclear factor-κB， NF-κB）信號通路，促進腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）、白細胞介素-1β（interleukin-1β， IL-1β）和白細胞介素-6（interleukin-6， IL-6）等促炎細胞因子的產生。其中TNF-α與IL-1β可減弱腦源性神經營養因子的表達，并進一步正反饋增強NF-κB活性，加劇炎癥反應［6-8］。這些外周炎癥信號可通過血腦屏障傳播或通過迷走神經途徑誘導腦內炎性因子產生［8］。中樞的IL-1β與TNF-α通過增強谷氨酸能活動、影響γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid， GABA）信號傳導，并作用于藍斑核增加非快速眼動睡眠（non-rapid eye movement， NREM），同時TNF-α還通過抑制褪黑素合成來干擾睡眠節律［8］。IL-6則通過外周與中樞敏化機制加劇疼痛，進一步破壞睡眠結構［9］。臨床研究［10］表明，術后IL-6升高與NREM第三階段睡眠減少及日間嗜睡顯著相關。多種PSD的重要影響因素，包括疼痛、焦慮與衰老等，均被發現與全身性或神經炎癥反應存在直接或間接的關聯，其在PSD的發病機制中可能構成一個核心病理環節［3，6，8］。

麻醉藥物全身麻醉藥物通過作用于中樞神經系統以維持可逆的意識消失狀態，而這一過程會干擾患者自身的睡眠-覺醒周期。部分吸入性麻醉藥和靜脈麻醉藥，可通過各自獨特的分子靶點，擾亂術后睡眠結構，表現為慢波睡眠與快速眼動（rapid eye movement， REM）睡眠的抑制及睡眠周期的片段化。

（1）丙泊酚。丙泊酚作為短效靜脈全身麻醉藥，主要通過變構激活GABAA受體，增強GABA能神經傳遞的抑制效應，從而產生鎮靜麻醉作用。丙泊酚作為麻醉誘導與維持的核心藥物，也被認為可以改善睡眠剝奪后的睡眠結構和認知缺陷［11］。丙泊酚通過激活Ca2+/鈣調蛋白依賴性激酶-cAMP應答元件結合蛋白信號通路，抑制周期蛋白和隱花色素的表達，引起視交叉上核核心時鐘因子失調，進而干擾體溫調節與褪黑素分泌等生物節律過程，最終表現為NREM睡眠碎片化、δ波功率密度降低及睡眠質量下降［12］。丙泊酚對急性期睡眠的調控已得到較多關注，但其對睡眠-覺醒狀態的長期影響，尚未得到充分探索。

（2）吸入麻醉藥。七氟醚和地氟醚是臨床常用的兩種吸入麻醉藥，但其對睡眠結構的影響模式迥異。從共同機制上看，這兩種藥物均可導致術后唾液褪黑素水平的晝夜節律紊亂，這可能是術后睡眠-覺醒障礙的一個潛在生物標志［13］。七氟醚在麻醉期間顯著抑制REM睡眠，并在麻醉停止后引發顯著的REM睡眠反彈，表現為腦干的谷氨酸能“REM-on”神經元、基底前腦的膽堿能神經元的抑制和中腦導水管周圍腹外側灰質中的GABA能神經元的激活［14-15］。而地氟醚對REM睡眠則無顯著影響，但其導致NREM睡眠時間異常增加［16］。雖然地氟醚因其快速蘇醒的特性被認為可能更有助于術后恢復，但在術后主觀睡眠質量和疲勞感方面，七氟醚可能有優勢，尤其是在緩解長期疲勞和促進睡眠深度恢復方面［13］。這提示臨床醫師在選擇麻醉藥物時，除了考慮術中和即時術后恢復速度，還應將患者術后遠期舒適度納入考量。

（3）阿片類藥物。阿片類藥物廣泛應用于圍術期，短期使用阿片類藥物可改善疼痛并緩解睡眠障礙，但長期使用會損害客觀睡眠質量，并引發睡眠障礙和疲勞［17］。阿片類藥物主要通過抑制腦干“REM-on”膽堿能神經元減少REM睡眠，并干擾GABA系統來破壞睡眠-覺醒平衡。同時通過抑制腹外側視前核區以削弱睡眠啟動，引發睡眠障礙［18］。這些影響與術前長期用藥所誘發的痛覺過敏及耐受現象疊加，共同導致術后疼痛評分升高、睡眠質量整體惡化。阿片類藥物固有的呼吸抑制風險還可能于術后誘發或加重阻塞性睡眠呼吸暫停［17］。因此，臨床中必須綜合考量，避免陷入“疼痛-阿片類藥物-術后睡眠障礙”的惡性循環。

其他圍術期焦慮與PSD的發生密切相關。在婦科腹腔鏡手術中，術前焦慮程度較高的患者術后疼痛更顯著，且更易發生睡眠障礙［18］。這一現象可能與術前焦慮導致術中丙泊酚和阿片類藥物用量增加有關［19］。

此外，手術時間也影響PSD的發生率。夜間接受手術的患者PSD的發生率顯著高于白天手術的患者［20］。這可能與丙泊酚主要通過GABAA受體發揮麻醉作用，而GABAA受體的活性在夜間增強，導致丙泊酚的麻醉效果在夜間更為顯著有關。

衰老是PSD的另一重要危險因素。隨著年齡增長，患者不僅出現褪黑素分泌減少，還可能因哺乳動物視交叉上核中央生物鐘的功能退化而導致晝夜節律紊亂，進而引發睡眠時間和質量的顯著變化［2］。

環境因素同樣在PSD中扮演重要角色。例如，病房中的噪聲、光線以及頻繁的治療護理操作均可能干擾患者睡眠。普通外科病房和重癥監護病房的噪聲水平常超出推薦標準，重癥監護病房的噪聲峰值甚至可達80 dB，遠高于允許范圍［21］。

術后睡眠障礙的治療策略

證據明確的一線干預措施本部分所述措施已得到以系統評價、大規模隨機對照試驗為代表的較高質量臨床證據的支持，在特定臨床場景中可作為核心治療選擇。

（1）右美托咪定。右美托咪定作為一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，通過抑制藍斑核，解除對腹外側視前核區放電的抑制，增加GABA釋放，從而有效延長總睡眠時間、提升睡眠效率。此外，右美托咪定能夠抑制小膠質細胞和星形膠質細胞的激活并降低TNF-α等炎性因子水平、提供有效鎮痛以減少阿片類藥物消耗，以及對睡眠缺失相關的認知功能障礙產生一定的預防作用［22-24］。無論術中使用或術后給藥，右美托咪定均能同步改善主觀與客觀的術后睡眠質量［22］。臨床應用時需警惕其引起的循環抑制，對于不穩定的患者應慎用。為提升安全性，吸入或鼻噴等非靜脈給藥方式因操作便捷且對循環影響更小，展現出良好應用前景［25-26］。

（2）艾司氯胺酮。氯胺酮及其活性對映體艾司氯胺酮，作為N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗藥，其調控的分子靶標與晝夜節律系統密切相關。艾司氯胺酮能夠通過抑制小膠質細胞過度活化、保護海馬腦源性神經營養因子信號及抑制NF-κB通路等多重機制，緩解由術前睡眠障礙與手術疊加引發的神經炎癥與損傷［27-28］。術中或術后應用艾司氯胺酮不僅能有效緩解術后短期的PSD［29-30］，還能提供鎮痛并減少阿片類藥物用量［31］，從而間接改善睡眠。氯胺酮的不同對映體及劑量對睡眠-覺醒周期的影響存在差異，其最佳應用模式仍需歸納探索［32］。

（3）部分非藥物干預策略。在神經調節與生理干預方面，星狀神經節阻滯可通過調節丘腦-垂體-腎上腺軸功能，如下調血清糖皮質激素與提升褪黑素水平，從而改善術后睡眠結構［33］。與之類似，經顱直流電刺激作為一種非侵入性神經調控技術，被證實能夠通過增強睡眠深度，有效改善患者短期睡眠質量［34］。

基于中醫經絡理論發展的體表刺激技術同樣顯示出明確的應用價值。現代醫學視角下，穴位被視為“神經-免疫-內分泌”網絡的調控節點。經皮穴位電刺激與針灸等干預措施，通過刺激神門、百會、三陰交等特定穴位，對圍術期睡眠質量具有積極的改善作用，其臨床療效已得到多項研究證實［35-38］。然而，上述療法發揮效應的具體分子機制，仍是未來研究需要深入探索的方向。

環境與行為干預是PSD管理的基礎性措施。遵循睡眠護理指南進行規范的病房管理,如保持環境安靜與昏暗、最大限度減少夜間非必要護理操作,能夠顯著提升住院患者的睡眠質量與睡眠效率。此外，諸如物理睡眠輔助、放松訓練、手法治療與音樂干預等一系列其他非藥物措施，也被證實能夠為改善患者睡眠質量帶來積極效益［37］。

證據有效但存在局限的干預措施本部分措施雖顯示出臨床價值，但其應用或因安全性問題受到限制，或因研究范圍狹窄而證據普適性不足。

（1）唑吡坦。唑吡坦作為短效非苯二氮?類藥物，通過選擇性作用于苯二氮?受體以增強GABA能神經抑制，是研究較為集中的PSD治療藥物。系統評價指出，它能有效緩解全關節置換術后的睡眠障礙，并表現出一定的輔助鎮痛作用［39-40］。然而，其臨床應用需高度警惕安全性風險，尤其是在全髖關節置換術后患者中，可能與醫療及植入物并發癥風險增加相關，并需防范跌倒風險［39］。此外，目前關于唑吡坦改善PSD的積極證據主要集中于骨科手術人群，其在不同外科亞專科中的有效性與安全性仍有待廣泛驗證。

（2）認知行為療法。認知行為療法可以通過改變與睡眠相關的負面思維和行為來改善睡眠，但其起效時間更慢，治療時間長，這限制了其在臨床上的應用。現認為認知行為療法聯合藥物治療失眠可減少藥物依賴以及不良反應，其治療效果優于單一用藥或單一認知行為療法。雖然聯合治療對PSD影響的臨床研究相對有限，但尤其對于易合并焦慮抑郁的患者群體，認知行為療法聯合藥物治療依然值得實踐［37，41］。

證據存在爭議或潛力待驗證的干預措施本部分所述措施的療效尚存爭議，臨床應用需結合具體情況謹慎權衡。

褪黑素是一種內源性晝夜節律調節藥，但其防治PSD的有效性目前存在顯著爭議。系統評價與薈萃分析結論認為，褪黑素對成人患者術后主觀睡眠質量并無顯著積極影響［40，42］。這與部分報告其短期益處的臨床研究［43］及動物實驗觀察［44］形成對比。療效的不確定性可能源于其作用機制，褪黑素主要通過重置內源性生物鐘來促進睡眠過渡，而非直接誘導睡眠，導致其療效極易受給藥時機、環境光噪等因素干擾［45］。因此，臨床使用需個體化，并輔以相應的環境管理。盡管對PSD的療效不明確，前述薈萃分析仍肯定了其具有輔助鎮痛和減少阿片類藥物用量的潛在價值［42］。未來研究亟待引入客觀睡眠監測，以澄清爭議，驗證其真實療效。

小 結

PSD是由多種因素介導的復雜臨床問題，其本質是生理節律與神經免疫網絡的失衡。PSD的管理策略正從傳統對癥處理向以預防為導向的機制干預過渡［22，29，36］。然而，如何將上游機制轉化為能夠精準靶向神經環路與核心時鐘基因的有效療法，仍是未來研究的方向。在臨床應用方面，其管理不應僅限于對癥處理，而應轉向以預測和預防為核心的“睡眠友好型”圍術期路徑。在術前評估中納入睡眠障礙篩查和阻塞性睡眠呼吸暫停風險篩查，對于高危患者，制定個性化的麻醉與鎮痛方案。可通過大規模前瞻性隊列挖掘PSD的遺傳易感因素，并融合腦電圖、體液生物標志物與臨床數據構建預測模型，以實現風險分層與精準預防。最終構建集“風險評估-機制干預-長期隨訪”于一體的綜合診療體系，改善手術患者的長期康復質量與生存預后。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2026.07.011