醫(yī)保住院人次5年來首次下滑，門診量加劇，藥企成本會增加嗎？

史晨瑾|撰文

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過去幾年，關(guān)于“中國人愛住院”、“住院率超20%，高于國際平均水平”的討論層出不窮。

但是，2025年，一條延續(xù)了四年的住院增長曲線，掉頭了。

7月16日，國家醫(yī)保局發(fā)布《2025年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》（以下簡稱為《公報(bào)》）。

2025年，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保合計(jì)出院（住院待遇）27875.8萬人次，同比下降3.3%。這是2020年疫情沖擊之后，我國醫(yī)保住院人次五年來首次出現(xiàn)負(fù)增長。

數(shù)字的反轉(zhuǎn)其實(shí)早有征兆。

2023年補(bǔ)償性就醫(yī)需求釋放后，住院人次的增幅已經(jīng)從25.4%回落至2024年的3.2%；到2025年，曲線進(jìn)一步越過零點(diǎn)，增速轉(zhuǎn)為負(fù)值。

這一轉(zhuǎn)變，似乎挑戰(zhàn)了業(yè)界對于醫(yī)院行為的主流觀點(diǎn)。此前，圍繞DRG/DIP支付改革的一種擔(dān)憂始終存在——醫(yī)院可能通過“分解住院”、降低患者入院門檻來做大病例數(shù)，以獲得更多的醫(yī)保結(jié)余，增加醫(yī)院營收。

但2025年，至少在全國總量上，數(shù)據(jù)顯示出相反的趨勢。

是中國患者整體的住院需求減少了，還是醫(yī)院的“沖點(diǎn)”行為有所轉(zhuǎn)變？哪些費(fèi)用流向了門診，又有哪些費(fèi)用移出了醫(yī)保和醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)口徑？這對于藥企的成本、企業(yè)間競爭，會帶來哪些影響？

住院人次負(fù)增長，絕大部分來自居民醫(yī)保

2025年，職工與居民就醫(yī)的變化趨勢并不一致，需要分開討論。

上述《公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，2025年職工醫(yī)保出院人次為8262.7萬人次，比2024年的8237.5萬人次微增0.3%。

而居民醫(yī)保出院人次則由20592.1萬人次降至19613.1萬人次，減少979萬人次，同比下降4.8%。

也就是說，職工醫(yī)保仍在小幅增長，全國住院人次的負(fù)增長幾乎全部來自居民醫(yī)保。

多位受訪者表示，在經(jīng)濟(jì)下行的大環(huán)境下，一些沒有穩(wěn)定工作的居民或農(nóng)村參保人，受到的沖擊更大。他們減少了非必要就醫(yī)，一些人甚至退保，這是居民住院人次下降的主要背景。

與此同時(shí)，住院均次費(fèi)用也在下降。2025年職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用為11522元，同比下降1.6%；居民醫(yī)保次均住院費(fèi)用為7339元，同比下降0.9%。

若將人數(shù)與均次費(fèi)用做乘法，可計(jì)算出職工住院費(fèi)用約從9643.6億元降至9520.3億元，居民住院費(fèi)用約從15254.7億元降至14394億元。兩者合計(jì)減少約984億元，降幅接近4%。

984 億元，接近 10 家百億級營收醫(yī)院的體量。

低標(biāo)入院、分解入院“創(chuàng)收失靈”，住院轉(zhuǎn)日間手術(shù)成趨勢

在患者用腳投票的因素之外，還有醫(yī)院行為的改變。

一位長期從事醫(yī)院管理培訓(xùn)的徐青山（化名）發(fā)現(xiàn)，近些年不少醫(yī)院院長的思維在悄然變化，他們逐漸意識到，床位數(shù)并不是越多越好，住院量增加并不等同于收入增加。

徐青山還記得他接觸過的一家醫(yī)院。醫(yī)院剛擴(kuò)建不久，院長原本指望增加床位、擴(kuò)大收治量。但在DRG/DIP落地后，新增的床位大量閑置，醫(yī)院門可羅雀。

醫(yī)院高昂的貸款、人員工資、水電、設(shè)備折舊等固定支出卻不能停。最后，院長只能把一部分病床改做養(yǎng)老、康養(yǎng)服務(wù)，以彌補(bǔ)賬上的窟窿。

其實(shí)，對床位數(shù)的祛魅早在DRG/DIP剛落地時(shí)已初現(xiàn)端倪。公立醫(yī)院“刀尖向內(nèi)，砍掉上千張床位”的新聞也見諸報(bào)端。提高床位周轉(zhuǎn)率，提高轉(zhuǎn)速，降低平均住院日，節(jié)省均次費(fèi)用，是當(dāng)時(shí)的主流觀點(diǎn)。

而在DRG/DIP在各省市逐步覆蓋后，醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)越來越多公立醫(yī)院出現(xiàn)了低標(biāo)入院、分解住院的變形動作，以降低病組費(fèi)用，獲得更高醫(yī)保結(jié)余。

但近一兩年，徐青山走訪全國多家醫(yī)院后發(fā)現(xiàn)，“聰明”的公立醫(yī)院在減少此類投機(jī)行為。因?yàn)獒t(yī)保監(jiān)管趨嚴(yán)，做多住院量的收益下降了。

他舉了個(gè)簡單的例子：假設(shè)某個(gè)病組的支付標(biāo)準(zhǔn)是1萬元，一名患者實(shí)際只發(fā)生了4000元或5000元費(fèi)用，在部分地區(qū)的規(guī)則中，這類病例會被識別為低倍率病例，改用折算后的標(biāo)準(zhǔn)支付，醫(yī)院并不能得到額外的結(jié)余。

據(jù)徐青山調(diào)研，很多出現(xiàn)虧損的醫(yī)院，低倍率病例占比往往比較高，部分可能會超過10%。而想要做到醫(yī)保有結(jié)余，低倍率的患者數(shù)量是偏低的，至少控制在5%以內(nèi)。

分解住院也面臨類似約束。原先“低價(jià)沖量”的行為，可能觸發(fā)醫(yī)保審核與罰款，得不償失。

“醫(yī)院的管理思路，已經(jīng)從‘多收病人多掙錢’，慢慢轉(zhuǎn)向‘收合適的病人來掙錢’。”徐青山說。

一個(gè)顯著的變化發(fā)生在內(nèi)科。

在部分醫(yī)院的實(shí)際測算中，以手術(shù)和操作收入為主的外科病組更容易形成結(jié)余，以藥物治療為主的內(nèi)科病組，腫瘤內(nèi)科、內(nèi)分泌科、風(fēng)濕免疫科、小兒內(nèi)科等科室用藥占比較高，承受更大的成本壓力。

例如，腫瘤科的用藥整體上價(jià)格更為昂貴，尤其晚期腫瘤患者，基本上以藥物治療為主。徐青山認(rèn)為，“腫瘤內(nèi)科的虧損面非常廣，往往可能超過80%，遠(yuǎn)高于整體公立醫(yī)院的虧損面。”

面對虧損，醫(yī)院開始控制內(nèi)科的床位和住院患者數(shù)量。內(nèi)科住院收緊后，外科很難制造同等規(guī)模的新患者，最終表現(xiàn)為住院總?cè)舜蜗陆怠６^去依賴大量內(nèi)科住院的縣級醫(yī)院和二級醫(yī)院，沖擊更明顯。

門診量增加，是好事嗎？

越來越多的住院患者，被轉(zhuǎn)移至門診。

《公報(bào)》統(tǒng)計(jì)，2025年，職工醫(yī)保普通門急診為27.90億人次，同比增長6.0%；門診慢特病為3.62億人次，同比增長12.4%。

居民醫(yī)保的變化更明顯。普通門急診達(dá)到25.30億人次，同比增長6.4%；門診慢特病達(dá)到4.92億人次，同比增長18.4%。

按公報(bào)數(shù)據(jù)估算，職工門診均次費(fèi)用從約295.3元降至283.7元，下降3.9%。

居民門診均次費(fèi)用從約173.3元降至168.5元，下降2.8%。

住院費(fèi)用下降與門診費(fèi)用上升在同時(shí)發(fā)生。

計(jì)算可知，2025年的職工、居民住院費(fèi)用合計(jì)減少約984億元，普通門急診和門診慢特病費(fèi)用合計(jì)增加約468.9億元，門診增量對沖了約48%的住院降幅。

徐青山了解到，從大型三甲醫(yī)院到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，日間手術(shù)、日間化療都在擴(kuò)圍，越來越多的患者從住院轉(zhuǎn)向門診。

“技術(shù)能力強(qiáng)的醫(yī)院，例如上海仁濟(jì)醫(yī)院，能夠把很多復(fù)雜的手術(shù)放到日間完成，小醫(yī)院則往往從相對簡單的手術(shù)開始。對藥物成本較高的腫瘤內(nèi)科而言，縮短住院時(shí)間，給患者做日間放化療，也是在DRG/DIP下控制成本的選擇。”徐青山表示。

一位沿海地區(qū)的醫(yī)改研究人員張瀟瀟（化名）則認(rèn)為，真正值得觀察的是門診慢特病。因?yàn)槁夭「鞯卣呦嘟l(fā)病率和分布性更穩(wěn)定，受老齡化影響顯著，普通門診則可能受流行病和政策調(diào)整的影響。

2025年，職工和居民門診慢特病人次分別增長12.4%和18.4%，均明顯快于普通門診。

“這就是一部分住院患者轉(zhuǎn)到慢病門診去了”張瀟瀟說，“過去，一些慢性病患者可能用住院替代門診，如今住院治療更加規(guī)范，日間手術(shù)得到普及，門診的服務(wù)效率更高。”

用門診代替非必須的住院，患者負(fù)擔(dān)更低。患者入院第一天的化驗(yàn)檢查最多，費(fèi)用明顯偏高。如果用日間手術(shù)和慢特病門診來代替，總費(fèi)用明顯下降，醫(yī)保待遇更好，抑制了過度醫(yī)療。

不過，并非所有的患者都轉(zhuǎn)入門診，院外藥店也分流了一部分患者。尤其是雙通道政策的實(shí)施，不少高價(jià)藥脫離住院軌道，進(jìn)入藥店端。

不過，《公報(bào)》顯示，2025年藥店費(fèi)用整體變化不大，尚未顯示出雙通道的明顯影響。其中，職工醫(yī)保藥店費(fèi)用為2157.99億元，同比下降2.8%；居民醫(yī)保藥店購藥費(fèi)用為296.69億元，同比增長38.7%，但基數(shù)更小。

徐青山還提到一種更隱蔽的變化，為了避免高價(jià)自費(fèi)藥計(jì)入住院病例總費(fèi)用，影響DRG/DIP病組結(jié)算，有醫(yī)院會讓患者“先在院外藥店買藥，再來住院”。如此一來，醫(yī)院病組成本下降，患者的自費(fèi)負(fù)擔(dān)卻被轉(zhuǎn)移到了院外。

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門診、雙通道藥房，未來會控費(fèi)嗎？

多位業(yè)內(nèi)人士預(yù)測，患者從住院轉(zhuǎn)移到門診、院外藥房的趨勢，會逐步加劇。

對于藥企而言，某種程度上意味著更多的成本。

徐青山舉例，一方面藥企的供應(yīng)鏈成本增加，另一是增加了業(yè)務(wù)人員拜訪的范圍，要么增加人，要么增加工作內(nèi)容，除了住院外，還需覆蓋門診、雙通道藥房。如果缺乏監(jiān)管，可能存在醫(yī)生處方被攔截的情況。

對于流動至門診、雙通道的處方，除了防范欺詐騙保外，醫(yī)保未來的監(jiān)管力度可能進(jìn)一步加強(qiáng)。

例如，部分地區(qū)已開始探索在門診建立一套類似DRG/DIP的支付機(jī)制。

2020年，浙江省金華市較早建立了總額預(yù)算下按人頭包干結(jié)合門診病例分組（Ambulatory Patient Groups，APG）點(diǎn)數(shù)法的付費(fèi)方式。實(shí)施改革后，2020年金華市門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金支出增長率從改革前的25%左右下降至省定目標(biāo)的10%以內(nèi)。

隨后，山東省煙臺市自2024年起將職工、居民門診慢特病納入APG實(shí)際付費(fèi)。遼寧省朝陽市于2025年4月至10月模擬運(yùn)行門診APG，并從當(dāng)年11月起轉(zhuǎn)入實(shí)際付費(fèi)，總計(jì)1150個(gè)分組。

與住院DRG/DIP相比，門診APG仍處于地方試點(diǎn)、分組規(guī)則持續(xù)調(diào)整的階段。有專家認(rèn)為，門診APG的分組難度更高，一定程度上制約了該模式的廣泛普及。

張瀟瀟的判斷更為謹(jǐn)慎。

“醫(yī)藥衛(wèi)生改革是公認(rèn)的世界難題，更是系統(tǒng)工程，醫(yī)改涉及多部門、多行業(yè)、多主體，相互間關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜。門診APG的改革目標(biāo)是什么，該目標(biāo)和其他改革措施，例如醫(yī)保支付方式改革、藥品價(jià)格治理等政策構(gòu)成什么樣的相互影響，預(yù)期醫(yī)生的診療行為會發(fā)生什么樣的變化等等，這些都是亟待回答的問題。”

在針對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理方面，國家醫(yī)保局正試圖打通醫(yī)保、藥店、醫(yī)院之間的信息系統(tǒng)。

根據(jù)國家醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)，截至6月30日，全國定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)事前提醒系統(tǒng)接入率已達(dá)到71%，提前完成了年初提出的70%的接入率目標(biāo)。其中，定點(diǎn)零售藥店接入率82%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入率65%。

“目前很多地區(qū)醫(yī)保和藥店、醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，下一步是醫(yī)保藥店和醫(yī)院再聯(lián)網(wǎng)，監(jiān)管力度增強(qiáng)，信息會越來越透明。”徐青山表示。