從“建底座”到“強治理”，2025年“醫(yī)保賬本”釋放了哪些新信號？

2026年7月16日，國家醫(yī)保局發(fā)布的《2025年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，顯示出我國醫(yī)保治理方式正在發(fā)生一系列深層變化：在基本醫(yī)保覆蓋保持穩(wěn)定、基金運行總體平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，醫(yī)保碼、異地就醫(yī)直接結(jié)算、藥品追溯、醫(yī)保影像云、智能監(jiān)管和即時結(jié)算等數(shù)字化應(yīng)用加快嵌入制度運行全過程，醫(yī)保工作的著力點正在由制度擴面進一步轉(zhuǎn)向治理提質(zhì)。

如果說過去醫(yī)保信息化主要解決“系統(tǒng)有沒有、數(shù)據(jù)能不能連”，那么當前建設(shè)重點正轉(zhuǎn)向“數(shù)據(jù)是否標準、業(yè)務(wù)能否協(xié)同、監(jiān)管能否前移、支付能否高效”。數(shù)字技術(shù)由此從經(jīng)辦服務(wù)的后臺工具，逐步成為連接公共服務(wù)、基金監(jiān)管、醫(yī)藥價格和多層次保障的重要基礎(chǔ)設(shè)施。

一、制度運行總體穩(wěn)健，為治理提質(zhì)提供基本盤

2025年底，全國基本醫(yī)保參保133069.39萬人，參保率鞏固在95%；全國基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金總收入35921.32億元，總支出30055.19億元。對于一個覆蓋超過13億人的超大規(guī)模制度而言，覆蓋面的穩(wěn)定和基金收支的總體平穩(wěn)，是推進治理精細化的前提。

參保率穩(wěn)定在高位，表明我國基本醫(yī)保制度覆蓋面已總體穩(wěn)固，下一階段制度建設(shè)應(yīng)更加注重參保質(zhì)量、待遇可及性、經(jīng)辦服務(wù)便利度和基金使用績效的持續(xù)提升。同時，基金年度收支數(shù)據(jù)主要反映當期運行狀況。面對人口結(jié)構(gòu)、疾病譜和醫(yī)藥技術(shù)的持續(xù)變化，需要進一步發(fā)揮數(shù)字治理在趨勢識別、風(fēng)險預(yù)警、精準分析和動態(tài)調(diào)控中的作用，不斷增強醫(yī)保基金運行的韌性和可持續(xù)性。

二、公共服務(wù)由“線上可辦”走向“全國協(xié)同辦”

公報顯示，截至2025年底，全國醫(yī)保碼開通超12.5億人，全國一體化醫(yī)保服務(wù)平臺實名用戶達6.6億。醫(yī)保碼已廣泛進入就醫(yī)購藥、信息查詢、業(yè)務(wù)辦理、待遇申請等場景。它的意義并不只是用電子憑證替代實體卡，更重要的是形成相對統(tǒng)一的服務(wù)入口，為跨地區(qū)、跨機構(gòu)和跨業(yè)務(wù)協(xié)同提供身份與數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

異地就醫(yī)是檢驗這種協(xié)同能力的重要場景。2025年，全國普通門急診、門診慢特病及住院異地就醫(yī)達到4.73億人次，相關(guān)費用8162.10億元；“十四五”期間累計異地就醫(yī)13.30億人次，累計費用32956.52億元。住院費用跨省直接結(jié)算率達到90%，2025年跨省異地直接結(jié)算（含住院、普通門診、門慢門特和藥店購藥）3.08億人次，減少墊付2075.06億元，全國跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)達到65.58萬家。

異地就醫(yī)服務(wù)正在從少數(shù)事項聯(lián)網(wǎng)，轉(zhuǎn)向覆蓋門診、住院和門診慢特病的常態(tài)化協(xié)同。參保人的墊資壓力和報銷往返隨之減少；醫(yī)保部門則需建立更穩(wěn)定的資格核驗、費用清算、待遇銜接和風(fēng)險協(xié)查機制。服務(wù)越便捷，對后臺規(guī)則統(tǒng)一和數(shù)據(jù)治理能力的要求越高。

轉(zhuǎn)移接續(xù)也體現(xiàn)了同一趨勢。2025年，全國轉(zhuǎn)移接續(xù)線上申請172.4萬人次，同比增長8.6%，涉及個人賬戶資金41.7億元；自2022年相關(guān)暫行辦法實施以來，線上申請累計454.2萬人次，涉及資金103.1億元。經(jīng)辦服務(wù)由屬地窗口向全國協(xié)同延伸，實質(zhì)上是在適應(yīng)就業(yè)和居住流動常態(tài)化，使醫(yī)保權(quán)益能夠更加順暢地隨人轉(zhuǎn)移。

三、從“數(shù)據(jù)匯聚”到“可用、可信、可追溯”，治理底座加快成形

醫(yī)保數(shù)字治理能否深入，首先取決于數(shù)據(jù)是否具有統(tǒng)一含義。“十四五”期間，醫(yī)保部門制定發(fā)布8項醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼，數(shù)據(jù)庫累計維護編碼信息7114.8萬條，其中有效代碼數(shù)據(jù)3593.1萬條。2021年，全國31個省區(qū)市和兵團已全面普及應(yīng)用醫(yī)保編碼，覆蓋定點醫(yī)藥機構(gòu)110余萬家。

統(tǒng)一編碼決定了不同地區(qū)、機構(gòu)和系統(tǒng)中的藥品、耗材、診療項目能否被準確識別和比較。建立共同的數(shù)據(jù)語言，異地結(jié)算才能順暢對賬，支付方式改革才能進行同口徑分析，價格治理和基金監(jiān)管也能減少“同物異碼”“同項異名”帶來的偏差。

藥品追溯進一步把數(shù)據(jù)治理延伸到流通和使用環(huán)節(jié)。截至2025年底，全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺累計采集藥品追溯信息1127.68億條，接入醫(yī)藥機構(gòu)超103.34萬家；目前每天通過國家醫(yī)保APP掃碼驗藥超過500萬人次。這為群眾查詢藥品信息提供了便利，也為識別異常流向和異常結(jié)算創(chuàng)造了條件。

醫(yī)保影像云展示了醫(yī)療數(shù)據(jù)跨域應(yīng)用的新方向。2025年底，全國29個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團完成軟件部署，累計上傳索引數(shù)據(jù)2.74億條，具備省級平臺端影像數(shù)據(jù)跨省調(diào)閱能力。隨著數(shù)據(jù)質(zhì)量、系統(tǒng)互認和安全授權(quán)機制不斷完善，影像索引匯聚有望進一步促進檢查結(jié)果共享，為輔助審核、減少不必要的重復(fù)檢查和提升醫(yī)療服務(wù)效率提供支撐。

四、監(jiān)管關(guān)口向前移動，數(shù)據(jù)開始進入支付全過程

基金安全始終是醫(yī)保制度可持續(xù)運行的底線。2025年，全國醫(yī)保系統(tǒng)追回醫(yī)保基金342.19億元，查實欺詐騙保機構(gòu)1626家，協(xié)議處理定點醫(yī)藥機構(gòu)47.17萬家，聯(lián)合公安機關(guān)偵辦醫(yī)保案件3776起；“十四五”期間累計追回醫(yī)保基金1181.98億元。這組數(shù)據(jù)體現(xiàn)了現(xiàn)場檢查、協(xié)議管理和部門協(xié)同的治理成效，也表明基金監(jiān)管仍需持續(xù)提升制度化、智能化和協(xié)同化水平。

更值得關(guān)注的是，監(jiān)管方式正在加快由以事后查處為主，向事前提醒、事中控制和事后核查相結(jié)合轉(zhuǎn)變。2025年共發(fā)布7批智能監(jiān)管規(guī)則，形成1.55萬條知識點，開展事前提醒1.24億人次，涉及金額181.26億元，事中拒付22.79億元。“十四五”期間，事前提醒累計2.49億人次，涉及金額419.38億元，事中拒付82.68億元；截至2025年底，全國事前提醒接入率為43.38%。

監(jiān)管關(guān)口前移，有助于在費用發(fā)生或基金支付前及時識別和糾正部分不規(guī)范行為，降低事后追償成本。智能規(guī)則應(yīng)更好發(fā)揮風(fēng)險識別和審核輔助作用，并通過完善解釋反饋、申訴復(fù)核、規(guī)則校準和動態(tài)糾錯機制，提高監(jiān)管的準確性、規(guī)范性和公信力。

支付方式改革則使數(shù)據(jù)從“發(fā)現(xiàn)問題”走向“塑造行為”。2025年，按病種付費結(jié)算出院人次占符合條件出院總?cè)舜蔚?1.8%，按病種付費結(jié)算醫(yī)保基金占符合條件醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院基金的89.3%。按病種付費需要對診斷、資源消耗、費用和質(zhì)量進行同口徑比較，其有效運行依賴標準編碼、完整病案和合理分組。支付方式改革與數(shù)據(jù)治理由此形成相互支撐的機制。

五、支付功能不斷延伸，推動醫(yī)藥、機構(gòu)與個人協(xié)同

醫(yī)保支付的治理作用還體現(xiàn)在醫(yī)藥價格和創(chuàng)新藥準入上。截至2025年底，國家組織藥品集采累計開展11批、涉及490種藥品，高值醫(yī)用耗材集采累計開展6批、涵蓋9大類142種耗材；累計印發(fā)37批醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南。集采、價格風(fēng)險處置和項目規(guī)范都需要交易、使用、支付和價格數(shù)據(jù)支撐。

《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2025年）》收載西藥和中成藥共3253種，其中2025年新納入藥品114種；自2018年以來，累計949種藥品新增進入目錄范圍，2025年協(xié)議期內(nèi)談判藥品報銷2.48億人次。首版《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》共納入19種藥品，其中一種藥因退市調(diào)出。目錄準入之后，如何利用真實世界數(shù)據(jù)評估臨床價值、基金影響與患者獲益，將成為提高準入和續(xù)約質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

在醫(yī)療機構(gòu)端，2025年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)啟動醫(yī)保基金即時結(jié)算，結(jié)算周期逐步從30個工作日壓縮至20個工作日，即時結(jié)算資金超過1萬億元，覆蓋定點醫(yī)藥機構(gòu)超過60萬家；2025年全國向符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)共預(yù)付醫(yī)保基金906億元。結(jié)算提速有助于改善醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)金流，并將推動預(yù)算管理、過程監(jiān)測和風(fēng)險控制能力同步提升。

在參保人端，職工醫(yī)保個人賬戶共濟達到4.64億人次、688億元，其中跨省共濟金額突破3億元。賬戶使用由個人延伸到家庭、由省內(nèi)拓展到跨省，進一步增強了家庭互助能力，也將促進親屬關(guān)系核驗、賬戶授權(quán)、跨省清算和風(fēng)險控制機制持續(xù)完善。

結(jié)語：在共享、應(yīng)用與安全之間提升治理效能

總體看，2025年醫(yī)保統(tǒng)計公報釋放出的重要信號，是我國醫(yī)保事業(yè)正進入制度覆蓋穩(wěn)定基礎(chǔ)上的治理提質(zhì)階段。醫(yī)保碼和異地結(jié)算改善服務(wù)可及性，統(tǒng)一編碼、藥品追溯和影像云夯實數(shù)據(jù)底座，智能監(jiān)管和按病種付費推動管理關(guān)口前移，即時結(jié)算與多層次目錄探索則拓展了醫(yī)保支付的治理邊界。這些進展共同勾勒出醫(yī)保數(shù)字治理由單點應(yīng)用走向系統(tǒng)協(xié)同的基本脈絡(luò)。

面向“十五五”，數(shù)字治理需要統(tǒng)籌推進數(shù)據(jù)共享、業(yè)務(wù)應(yīng)用與安全保障。通過完善跨地區(qū)、跨機構(gòu)協(xié)同機制，健全個人信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)保護制度，提升智能規(guī)則的識別精度和臨床適配性，強化數(shù)據(jù)對基金監(jiān)管、支付改革和多層次保障銜接的支撐作用，推動數(shù)字化建設(shè)成果更好轉(zhuǎn)化為治理效能。

因此，理解這份公報，既要關(guān)注單項指標的變化，也要把握數(shù)據(jù)背后的制度邏輯。醫(yī)保數(shù)字化的最終目的，在于讓服務(wù)更加可及、管理更加精準、基金更加安全、支付更加高效。隨著數(shù)據(jù)標準、協(xié)同機制和應(yīng)用能力持續(xù)完善，龐大的醫(yī)保數(shù)據(jù)資源將進一步轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定、規(guī)范、可持續(xù)的治理能力，成為推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的重要支撐。

作者 | 冉明東 中南財經(jīng)政法大學(xué)、湖北省醫(yī)療保障改革發(fā)展研究院

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 符媚茹 徐冰冰 吳晗瀟

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