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α-葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）是一種臨床常見的降糖藥物，包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。
這3類藥物之間有怎樣的區別？除了常用的阿卡波糖，其他兩種藥物如何應用？
AGI在指南中如何推薦？[1]
中國老年糖尿病診療指南（2024）
α-糖苷酶抑制劑主要通過抑制小腸α-糖苷酶活性，延緩碳水化合物的分解、吸收，從而降低餐后血糖。適用于高碳水化合物飲食結構和餐后血糖升高的糖尿病患者。
α-糖苷酶抑制劑是老年2型糖尿病（T2DM）患者的二級推薦降糖藥物。應小劑量起始，逐漸增加劑量。
該類藥物單獨使用低血糖風險較低，若出現低血糖應使用葡萄糖升糖，食用淀粉等碳水化合物升糖效果差。
常見不良反應包括腹脹、腹瀉、排氣增多等胃腸道反應，一定程度上影響了其在老年人群中的應用。
3種藥物有何不同？[2]
1.藥物組成和作用靶點不同
阿卡波糖由阿卡維辛和麥芽糖組成，作用靶點為α-糖苷酶、α淀粉酶。伏格列波糖是井岡霉素半合成衍生物，作用靶點為α-糖苷酶。米格列醇是1-脫氧野尻霉素衍生物，作用靶點為α-糖苷酶、β糖苷酶。
伏格列波糖不影響淀粉酶，食物中的淀粉在小腸會轉化為雙糖，較少進入大腸，因此腹脹、排氣等胃腸不良反應小。對于一些不能耐受阿卡波糖不良反應的患者可以考慮使用伏格列波糖。
2.使用方法不同
阿卡波糖50～100mg/次，3次/d，與第一口飯或前幾口飯一起服用。
伏格列波糖0.2～0.3mg/次，3次/d，服藥后即刻進餐。
米格列醇25～100mg/次，3次/d，正餐開始時服用。
AGI類藥物應在開始進食含碳水化合物餐時即刻服用，但三種藥物有略微差別，建議從小劑量開始，逐漸加量。
3.對轉氨酶的影響不同
阿卡波糖大劑量可能會引起轉氨酶升高，應考慮用藥6～12月后監測肝酶變化。 伏格列波糖可能引起轉氨酶升高。 米格列醇轉氨酶升高發生率與安慰劑相似，無明顯肝臟損傷。
阿卡波糖及伏格列波糖可引起轉氨酶升高，需定期監測肝功能。米格列醇肝臟安全性較好，一般無需監測肝功能。
4.對腎功能的要求不同
對于估算的腎小球濾過率（eGFR）＜25mL/（min·1.73m2）的患者，禁用阿卡波糖。伏格列波糖嚴重腎功能不全時使用可能引起血糖波動。米格列醇在eGFR＜25mL/（min·1.73m2）的患者中，安全性不明。
3種AGI的藥理學特征
圖源：《α糖苷酶抑制劑臨床應用中國專家共識》
孰優孰劣，如何選擇？
臨床應用中，伏格列波糖胃腸道反應較輕，可作阿卡波糖或米格列醇胃腸道不耐受時的選擇。米格列醇則無肝臟損害，肝功能不全時不需調整劑量。
三者均能有效降低2型糖尿病患者的HbA1c水平和餐后2小時血糖（2h-PPG）水平，且安全性好。
治療T2DM，5種聯合用藥必知！[2]
AGI類藥物作用機制獨特，通過非胰島素（Ins）途徑發揮作用，與多種藥物聯用可控制T2DM患者血糖。
1.與二甲雙胍聯合
二甲雙胍通過AMPK途徑抑制肝糖輸出，對空腹血糖（FPG）有較好的控制作用。AGI類藥物能延緩腸道吸收碳水化合物以控制餐后血糖（PPG）。故二者聯用可更好地減少血糖波動。
2.與磺脲類藥物聯合
磺脲類藥物通過促進內源性Ins分泌發揮降糖作用，AGI與磺脲類藥物聯用可更好地控制PPG，減少磺脲類藥物繼發性失效的可能性。
3.與DPP-4抑制劑（DPP-4i）聯合
AGI類藥物可降低早期PPG升高，DPP-4i對餐后晚期血糖升高有抑制作用顯著。AGI類藥物可降低餐后Ins分泌，與DPP-4i聯用可減輕胰島β細胞負擔。
4.與鈉葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）聯用
研究表明，T2DM患者口服伏格列波糖10d（0.2mg、3次/d）達到穩態后，單次口服達格列凈10mg，與未服用伏格列波糖比較，達格列凈藥物代謝動力學特征無改變。提示達格列凈和伏格列波糖聯用時無需調整藥物劑量。
5.與胰島素聯用
基礎胰島素控制FPG，對PPG控制不理想。預混胰島素或雙胰島素固定比例配伍，易發生PPG控制不佳或餐前低血糖。在使用胰島素的同時加用AGI類藥物可彌補上述缺陷，使血糖更平穩且減少低血糖風險。
處方思考
基礎信息：女，51歲。
臨床診斷：2型糖尿病、手骨折。
用藥處方：
甘精胰島素注射液3ml:300U 皮下注射 tid 1次12U；
阿卡波糖片50mg*30片 用餐前即刻整片吞服或與前幾口食 tid、1次50mg；
鹽酸吡格列酮片30mg*20片 口服 qd 1次30mg
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對于T1DM患者，AGI類藥效果如何？[2]
阿卡波糖通過非Ins途徑發揮降糖作用，理論上存在T1DM患者發揮控制PPG波動的作用。T1DM患者使用AGI后有以下獲益。
1.減少Ins劑量
一項阿卡波糖的研究顯示：40例T1DM患者貫序使用二甲雙胍和阿卡波糖，結果只有使用阿卡波糖后可明顯改善PPG，胰島素用量減少。
一項米格列醇的研究證實：T1DM患者強化Ins治療時加用米格列醇可降低BMI、總Ins劑量及使用頻率，并減少餐前低血糖事件。
2.改善血糖穩定性
120例T1DM患者隨機對照研究顯示：胰島素強化治療時給予3餐口服阿卡波糖50mg后，血糖波動、PPG漂移及夜間低血糖顯著改善，且胰島素用量更少。
一項小樣本研究顯示：Ins強化治療的T1DM患者晚餐加用伏格列波糖后，夜間低血糖發生率從52%降至9.1%，凌晨3點的血糖從3.4mmol/L升至7.3mmol/L。
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參考文獻：
[1].中國老年糖尿病診療指南（2024版）, 中華糖尿病雜志, 2024, 16(2):147-189.
[2].陳莉麗, 呂肖鋒. α糖苷酶抑制劑臨床應用中國專家共識[J]. 中國糖尿病雜志, 2024, 32(2): 81-90.
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