血肌酐 6520 μmol/L！全球最高紀錄病例，給醫生哪些啟示？

來源 | 醫脈通腎內頻道

在我國，成年男性血肌酐的正常參考范圍通常為54～106 μmol/L，女性為44～97 μmol/L。已知肌酐水平存在性別和種族差異，美國男性平均值為101 μmol/L，女性為82 μmol/L。

今天，我們將分享一例來自美國Keesler醫學中心的特殊病例。患者為一名23歲男性，因自行停用免疫抑制劑而導致移植腎發生急性排斥反應。在此期間，其血肌酐水平一度高達6520 μmol/L，為既往文獻所報道的最高值。

血肌酐是評估腎功能的常用指標，主要由內源性肌酐和外源性肌酐兩部分構成。其中，內源性肌酐源于人體肌肉組織中肌酸的代謝產物，外源性肌酐則來自膳食中肉類食物的代謝。血肌酐經腎小球濾過排出，其水平可綜合反映腎小球濾過率、腎小管肌酐分泌量、肌酸攝入量以及基礎骨骼肌質量。因此，血肌酐水平升高往往提示腎功能受損。

那么，哪些因素可導致血肌酐水平升高？

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病例介紹

主訴

患者23歲，非洲裔男性，因“尿量減少、氣短進行性加重、全身乏力伴惡心一周”來急診科就診。

既往史

患者兒童期因左側腎發育不良及右側梗阻性尿路病，曾接受供者死亡后腎移植（DDRT）。該移植手術于2010年進行（具體類型為死亡供者腎移植，DDKT）。術后病程因多次發生急性T細胞介導的排斥反應及急性抗體介導的排斥反應而復雜化。患者自述近兩個月未規律服用免疫抑制藥物（包括他克莫司、霉酚酸酯及潑尼松）。

入院檢查

【體格檢查】

青年男性，無急性病容，體重142磅。血壓153/102 mmHg，心率77次/分。結膜蒼白，雙肺呼吸音清，心律齊，腸鳴音活躍，腹部無壓痛，無局灶性神經功能缺損。

【實驗室檢查】

• 血清肌酐5711 μmol/L ，血尿素氮（BUN）212 mg/dL；

• 在啟動緊急透析前，血清肌酐升至6520 μmol/L，BUN升至244 mg/dL；

• 血清電解質：鈉137 mmol/L，鉀6.0 mmol/L，氯98 mmol/L，總二氧化碳7 mmol/L，葡萄糖68 mg/dL，磷14.7 mg/dL。

治療方案

患者經臨時透析導管啟動緊急透析。透析過程中新發癲癇，初診考慮為繼發于透析失衡綜合征。腦電圖提示右側顳區尖波樣癇樣放電，伴間歇性慢波，定位于右半球。患者癲癇診斷明確，其初始癲癇發作的加重系在急性腎衰竭及嚴重氮質血癥背景下，由重度代謝紊亂所誘發。予每日左乙拉西坦治療后，癲癇發作緩解。

患者在重癥監護室接受連續性腎臟替代治療。待急性問題穩定后，于出院前在右側頸內靜脈置入帶隧道透析導管。最終確診為藥物依從性不佳所致的腎移植腎失功。完成四次血液透析后患者出院，出院時接受間斷性血液透析治療，血清肌酐改善至23.8 mg/dL，血尿素氮為76 mg/dL。

本例患者的肌酐升高繼發于急性腎移植排斥反應。急性排斥反應是由受者免疫系統識別同種異體移植物中的非自身抗原所引發的特異性病理過程，可導致移植物功能進行性惡化。通常，此類排斥反應會表現為血清肌酐升高，提示存在顯著的組織學損傷，但患者可無明顯臨床癥狀。腎移植物的長期功能與急性排斥反應的發生密切相關，尤其是晚期急性排斥反應（發生于移植后3個月以上）。本例患者已出現第四次晚期急性排斥反應，最終診斷為腎移植失敗，出院后需依賴透析治療。

本例患者初期癥狀極輕微，這可能主要與氮質血癥及代謝紊亂有關，而非血清肌酐水平升高本身所致。根據KDIGO分期標準，慢性腎臟病（CKD）的癥狀通常要到第IV期及第V期才會顯現。慢性腎臟病在起病初期常無明顯臨床表現，多通過常規尿液檢測和實驗室檢查偶然發現。本病例提示，對腎臟病高危患者定期進行實驗室評估以監測腎功能，并就藥物依從性的重要性開展健康教育，是十分必要的。

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參考文獻：

Persaud, Christine, Sandesara, Uttsav, Hoang, Victor, Tate, Joshua, Latack, Wayne, Dado, David, Highest Recorded Serum Creatinine, Case Reports in Nephrology, 2021, 6048919, 3 pages, 2021.

責編｜Atai

封面圖來源｜視覺中國

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