從卷報銷到卷服務(wù)，壹樹健康卡位萬億藥械支付變局

當(dāng)前，國內(nèi)藥械創(chuàng)新支付正經(jīng)歷從“補缺”到“閉環(huán)”的結(jié)構(gòu)性轉(zhuǎn)折。

2016年前后，百萬醫(yī)療險的爆發(fā)解決了“大病住院費用”的支付缺口難題，并以數(shù)百元的保費撬動了上百萬的保額，快速帶動了商業(yè)健康險在國內(nèi)的發(fā)展；2018年前后，“藥神?！钡某霈F(xiàn)填補了百萬醫(yī)療險對院外用藥覆蓋的不足，但其本質(zhì)仍是“事件驅(qū)動型”險種，普適性有限；而2020年大規(guī)模興起的惠民保，不止創(chuàng)新了商業(yè)健康險的市場運營模式，更將覆蓋人群從健康體躍遷至了帶病體。

從險種形態(tài)、覆蓋人群及保障范圍來看，國內(nèi)藥械創(chuàng)新支付在此前的演進(jìn)歷程中，一直以“補缺”為核心目標(biāo)。而近年來，隨著多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)推進(jìn)，隨著帶量采購常態(tài)化與DRG/DIP支付改革全面鋪開重塑藥品流通格局，國內(nèi)藥械創(chuàng)新支付正逐步過渡至以“閉環(huán)”為目標(biāo)的改革創(chuàng)新階段。

在壹樹健康看來，藥械創(chuàng)新支付的下一階段，競爭重點不再只是“誰能支付”，而是誰能把目錄、處方、藥房、理賠、風(fēng)控、患者服務(wù)和數(shù)據(jù)反饋真正連接起來。壹樹健康正在構(gòu)建的，正是這一套可運行、可復(fù)制、可迭代的產(chǎn)業(yè)協(xié)同基礎(chǔ)設(shè)施。

那么，“閉環(huán)”的真實內(nèi)涵是什么？又對藥械創(chuàng)新支付的產(chǎn)業(yè)各方提出了怎樣的進(jìn)階要求？在這一發(fā)展過程中又有哪些值得關(guān)注的發(fā)展趨勢？帶著這些疑問，動脈網(wǎng)與上海壹樹健康科技有限公司（下文簡稱壹樹健康）副總裁、首席產(chǎn)品官陳旭聊了聊，聽他拆解了國內(nèi)藥械創(chuàng)新支付的現(xiàn)階段發(fā)展重點及基于這些行業(yè)洞察，壹樹健康的最新戰(zhàn)略布局及發(fā)展規(guī)劃。

01

高效協(xié)作機制是產(chǎn)業(yè)邁向“閉環(huán)”發(fā)展的關(guān)鍵

具體來看，藥械創(chuàng)新支付的“閉環(huán)”至少包含兩層含義：一是服務(wù)閉環(huán)，即是從處方、審核、購藥、支付結(jié)算到后續(xù)用藥管理的連續(xù)服務(wù)；二是產(chǎn)品閉環(huán)，即真實用藥和支付數(shù)據(jù)反哺保險產(chǎn)品設(shè)計、藥企患者管理和風(fēng)險控制。前者決定患者能不能順暢用上藥，后者決定商業(yè)健康險能不能持續(xù)創(chuàng)新。

在與陳旭的交流中，我們主要圍繞后者，即真實用藥和支付數(shù)據(jù)如何反哺商業(yè)健康險產(chǎn)品設(shè)計與運營展開。

據(jù)壹樹健康副總裁、首席產(chǎn)品官陳旭透露，當(dāng)前多重驅(qū)動力疊加，政策、產(chǎn)業(yè)端、患者端三方需求共振，正在驅(qū)動行業(yè)完成新一輪結(jié)構(gòu)性變革。

例如，今年1月正式實施的《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（2025）》是國家層面推動商業(yè)健康險創(chuàng)新（“閉環(huán)”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一）的里程碑事件。它意味著商業(yè)健康險第一次有了與醫(yī)保目錄平行的藥品準(zhǔn)入體系，開始從“事后報銷”向“目錄管理”演進(jìn)。

從創(chuàng)新藥企的發(fā)展來看，帶量采購的常態(tài)化以及DRG/DIP支付方式的全面鋪開促使公立醫(yī)院的藥品采購邏輯從“臨床需要”轉(zhuǎn)向“控費優(yōu)先”，從而導(dǎo)致大量原研藥和創(chuàng)新藥被擠出院內(nèi)市場，流向院外渠道。而通常情況下多數(shù)患者難以負(fù)擔(dān)原研藥與創(chuàng)新藥高昂的價格，因此承接流入院外的創(chuàng)新藥與原研藥，便成為商業(yè)健康險創(chuàng)新的趨勢之一。

從險企來看，重疾險和百萬醫(yī)療險的增速放緩促使其尋找其他增長曲線，且其還需要通過創(chuàng)新來擊碎產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重、獲得感不足等爭議。與此同時，用戶需求也在不斷升級，對更完善優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和更流暢的服務(wù)體驗提出了更高階的需求。

多方需求疊加之下，創(chuàng)新藥械的支付正在加速向“閉環(huán)”演進(jìn)。但是，坦白而言，業(yè)內(nèi)尚未形成有效的協(xié)作機制。首版商保目錄的發(fā)布固然重磅，但發(fā)布之后，如何協(xié)助商業(yè)健康險順利對接目錄藥品？如何確?；颊咴谫徦帟r能夠順暢地使用健康險支付？如何搭建處方審核、藥品配送、理賠結(jié)算？這些問題不解決，目錄就只是一個清單，而不是一個可執(zhí)行的支付體系。

此外，受制于商業(yè)健康險的整體規(guī)模、核心數(shù)據(jù)價值難挖掘等因素，商業(yè)健康險要真正承接流入院外的原研藥與創(chuàng)新藥，仍面臨不小挑戰(zhàn)。沒有足夠真實、連續(xù)、可反饋的數(shù)據(jù)，突破性的產(chǎn)品創(chuàng)新也很難發(fā)生，用戶的高階需求自然也難以被充分滿足。

換言之，產(chǎn)業(yè)迫切需要第三方協(xié)同平臺作為紐帶，搭建一體化產(chǎn)業(yè)協(xié)同基礎(chǔ)設(shè)施，聚合各方分散訴求，打造閉環(huán)高效的產(chǎn)業(yè)協(xié)作體系。而這正是壹樹健康的核心使命與深耕重點。

02

以藥械創(chuàng)新全鏈路能力，從“管道連接者”躍升至“閉環(huán)生態(tài)協(xié)同者”

作為國藥控股股份有限公司參股企業(yè)，壹樹健康擁有產(chǎn)業(yè)資源協(xié)同基礎(chǔ)。但更關(guān)鍵的是，其正在把藥品目錄、處方審核、支付結(jié)算、藥品履約和患者服務(wù)整合為一套面向藥械創(chuàng)新支付的全鏈路能力。

基于對行業(yè)發(fā)展變化的洞察，壹樹健康在錨定藥品福利與支付平臺這一定位的同時，也在不斷拓展業(yè)務(wù)內(nèi)涵與外延。

首先，壹樹健康的業(yè)務(wù)范疇正在從單一商業(yè)健康險支付，向“支付+患者服務(wù)”延伸。原因在于，支付只是起點，患者在用藥過程中的依從性管理、不良反應(yīng)監(jiān)測、續(xù)藥提醒等服務(wù)，才是決定保險產(chǎn)品賠付率和藥企患者留存率的關(guān)鍵變量。對于商業(yè)健康險而言，只有支付行為和后續(xù)服務(wù)形成連續(xù)鏈條，產(chǎn)品才有可能從一次性賠付走向長期運營。

其次，壹樹健康的服務(wù)對象也在從保險公司向藥企拓展。針對創(chuàng)新藥企在院外市場的拓展需求，壹樹健康可以商業(yè)健康險為支付工具，以DTP藥房網(wǎng)絡(luò)作為履約渠道，幫助藥企構(gòu)建醫(yī)保之外的患者觸達(dá)體系。這意味著，商業(yè)健康險不只是支付方式，也可以成為藥企連接患者、提升藥品可及性的關(guān)鍵入口。

最后，壹樹健康的藥房網(wǎng)絡(luò)也在從一線城市向更廣泛的市場滲透。據(jù)陳旭介紹，截至目前，壹樹健康的藥房網(wǎng)絡(luò)已覆蓋10000+ 零售藥房，并觸達(dá)三、四線城市。鑒于藥房往往是患者獲取創(chuàng)新藥的重要渠道，藥房網(wǎng)絡(luò)的廣度和密度，將直接影響創(chuàng)新藥與原研藥的可及性。

“你可以這樣來理解我們做的事。早期，我們更像是一根‘管道’，幫助險司打通理賠通道，幫助藥企鋪開院外渠道。但現(xiàn)在，我們更關(guān)注如何讓支付行為本身產(chǎn)生價值增量?！标愋窠忉尩?，“例如，當(dāng)患者通過壹樹的商保支付網(wǎng)絡(luò)購藥時，我們不只是完成了一筆支付，還沉淀了處方數(shù)據(jù)、用藥行為數(shù)據(jù)、患者留存數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)反過來可以幫助保險公司優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計，也能幫助藥企調(diào)整患者管理策略?！?/p>

從這個角度看，壹樹健康此前沉淀的藥品目錄設(shè)計－處方審核－支付結(jié)算等全鏈路能力，正在支撐其完成從“管道連接者”到“閉環(huán)生態(tài)協(xié)同者”的關(guān)鍵躍升。

這套能力并不只體現(xiàn)在支付環(huán)節(jié)，而是貫穿目錄設(shè)計、處方審核、風(fēng)險控制、藥品履約和患者服務(wù)等多個環(huán)節(jié)。

據(jù)悉，壹樹健康已整合超千條臨床路徑與百余種藥品指南，依托審核超16萬人次用藥的成熟經(jīng)驗，精準(zhǔn)識別近25%的處方不符合率，并已協(xié)助多地醫(yī)保局規(guī)范超億元資金使用。在智能精算風(fēng)控體系上，壹樹健康也實現(xiàn)了事前防控、事中干預(yù)、事后再保協(xié)同的三段式閉環(huán)管理，有效降低險企賠付風(fēng)險。

在藥品供應(yīng)與服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)方面，依托國藥控股覆蓋全國337個城市、95%地級市的藥房體系，壹樹健康構(gòu)建起覆蓋特藥藥房（含雙通道資質(zhì)）1400+家、零售藥房10000+家的專業(yè)履約網(wǎng)絡(luò)，藥品供應(yīng)SKU超20萬。其自主研發(fā)壹耀云倉智能供應(yīng)鏈平臺，則實現(xiàn)藥品全程可追溯、冷鏈合規(guī)配送與精準(zhǔn)庫存調(diào)度，構(gòu)建起穩(wěn)定可靠的藥品供應(yīng)底層能力。

壹樹健康的全鏈路能力可以在《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（2025）》的落地與承接中被更具象地呈現(xiàn)。

正如前文所言，《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（2025）》的落地，面臨目錄對接、處方審核、患者觸達(dá)、支付結(jié)算等核心挑戰(zhàn)。對此，壹樹健康已形成相應(yīng)解決方案。

在目錄對接層面，壹樹健康的專業(yè)藥品準(zhǔn)入團隊能夠快速把目錄內(nèi)的藥品與壹樹健康藥房網(wǎng)絡(luò)匹配，確保目錄藥品能夠通過可及的藥房網(wǎng)絡(luò)觸達(dá)患者。

在處方審核層面，壹樹健康開發(fā)的智能審核系統(tǒng)，可及時校驗處方合規(guī)性、保險覆蓋范圍、患者資格等要素，從而可把審核時效從小時級壓縮至分鐘級。

而在支付結(jié)算層面，壹樹健康的商保支付能力能夠簡化傳統(tǒng)的墊付再報銷流程，從而讓患者在購藥時便捷地完成保險理賠。這并非易事。此外，壹樹健康已搭建支付平臺底層架構(gòu)，接下來將與保險公司系統(tǒng)、藥房POS系統(tǒng)實現(xiàn)深度對接。而這也是首版商保目錄落地的關(guān)鍵分水嶺之一。

對患者而言，閉環(huán)的價值并不抽象。它意味著不再只是“先墊付、后報銷”，而是在需要用藥時，能夠更快完成處方審核、確認(rèn)保障責(zé)任、找到可及藥房，并在支付環(huán)節(jié)獲得更順暢的理賠體驗。藥械創(chuàng)新支付的產(chǎn)業(yè)價值，最終要體現(xiàn)為患者用藥可及性和支付確定性的提升。

因此，對《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（2025）》的落地與承接，是壹樹健康全鏈路能力在真實場景應(yīng)用的縮影，也是壹樹健康參與打造高效產(chǎn)業(yè)協(xié)作體系的能力印證。

“從‘通道型’服務(wù)商升級為‘基礎(chǔ)設(shè)施型’服務(wù)商。通道的價值是可替代的，基礎(chǔ)設(shè)施的價值是嵌入式的。我們要做的，是成為藥械創(chuàng)新支付閉環(huán)生態(tài)中不可或缺的一環(huán)?！标愋裨俅螐娬{(diào)壹樹健康的角色躍遷。

03

慢病藥品險是下一個發(fā)展爆點

在陳旭看來，支付多元化、數(shù)據(jù)驅(qū)動化、生態(tài)協(xié)同化，是藥械創(chuàng)新支付未來值得關(guān)注的三大趨勢。

先來看支付多元化。在陳旭看來，過去患者支付藥品費用的方式主要是自費和醫(yī)保報銷。而未來會在此基礎(chǔ)上疊加商業(yè)健康險支付、藥企患者援助計劃、分期支付等多種方式。多元支付的核心價值不是讓患者少花錢，而是讓支付行為本身變得透明、可預(yù)測、可管理。

對此，壹樹健康將深化支付能力，在夯實商業(yè)健康險支付能力的同時也探索藥企共付、分期支付、按療效付費等創(chuàng)新支付模式落地，為患者精準(zhǔn)匹配最為合適的支付方案。

再來看數(shù)據(jù)驅(qū)動化。顯而易見的是，在當(dāng)下，藥品支付不再只是一個財務(wù)行為，而是一個數(shù)據(jù)采集和分析的過程。每一次支付都沉淀了患者信息、藥品信息、疾病信息。這些數(shù)據(jù)經(jīng)過清洗和建模后，可以反哺保險產(chǎn)品設(shè)計、患者管理策略和藥品市場準(zhǔn)入決策。

基于此，壹樹健康也將深化數(shù)據(jù)采集、分析處理能力，通過構(gòu)建患者畫像、藥品療效評估、保險風(fēng)險分層等數(shù)據(jù)產(chǎn)品，讓數(shù)據(jù)成為驅(qū)動產(chǎn)業(yè)發(fā)展的核心資產(chǎn)。

最后來看生態(tài)協(xié)同化。這是壹樹健康一直所強調(diào)和所追求的發(fā)展目標(biāo)。從保險公司到藥企，從醫(yī)療機構(gòu)到藥房再到患者，藥械創(chuàng)新支付涉及角色眾多。而在未來，這些角色之間將不再是簡單的買賣關(guān)系，而是基于數(shù)據(jù)共享和價值共創(chuàng)的生態(tài)協(xié)同關(guān)系。這意味著，誰能把這些參與方有效地連接起來，誰就能占據(jù)這個生態(tài)的核心位置。

在這一判斷的基礎(chǔ)上，正如前文所言，壹樹健康必然將自身業(yè)務(wù)范疇從單一支付通道升級至產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，在成為保險公司、藥企、藥房在藥品支付領(lǐng)域的首選合作伙伴的同時，也成為藥械創(chuàng)新支付閉環(huán)生態(tài)中不可或缺的基石。

當(dāng)行業(yè)整體發(fā)展趨勢已然明朗，在訪談的最后，陳旭又從細(xì)分險種的角度向動脈網(wǎng)分享了一個值得重點關(guān)注的方向——慢病藥品險。

這一判斷背后，是國內(nèi)超3億慢病患者長期且剛性的用藥需求，是原研藥、創(chuàng)新藥企對院外觸達(dá)患者新渠道的期待（慢病藥品險有望成為這一新渠道），也是政策端對商業(yè)健康險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)深度融合、創(chuàng)新慢病管理方式探索的持續(xù)推動。多重因素疊加之下，慢病藥品險有望成為商業(yè)健康險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)融合的重要增長方向。

但坦白而言，現(xiàn)階段慢病藥品險僅處于“模式驗證”階段，尚未進(jìn)入規(guī)?；瘮U張階段。其發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)亦十分艱巨：例如，患者用藥依從性參差不齊，導(dǎo)致保險賠付風(fēng)險難以預(yù)判，保險公司缺少足量數(shù)據(jù)支撐精準(zhǔn)定價；慢病長期累積的賠付壓力，可能讓傳統(tǒng)短期健康險風(fēng)控體系失靈；再加上藥品供應(yīng)鏈銜接不暢、保險－藥企－藥房數(shù)據(jù)相互割裂形成的數(shù)據(jù)孤島，整個賽道的發(fā)展速度受到明顯制約。

簡言之，現(xiàn)階段慢病藥品險仍面臨定價、風(fēng)控、供應(yīng)鏈協(xié)同及數(shù)據(jù)孤島難題。而前文所提及的壹樹健康的全鏈路能力，正可以為這些問題提供支撐。

慢病藥品險的難點，不只在產(chǎn)品設(shè)計，更在長期運營。它需要持續(xù)識別患者用藥行為，管理復(fù)購和依從性，控制賠付風(fēng)險，并確保藥品供應(yīng)和服務(wù)履約的穩(wěn)定性。這恰恰要求平臺同時具備保險產(chǎn)品理解、藥品服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、處方審核風(fēng)控和患者管理能力。對壹樹健康而言，慢病藥品險并不是一個孤立險種，而是其“支付+服務(wù)+數(shù)據(jù)”閉環(huán)能力的集中應(yīng)用場景。

據(jù)此，壹樹健康正與多家保險公司合作開發(fā)針對特定慢病病種的藥品保險產(chǎn)品，覆蓋了糖尿病、高血壓、慢阻肺等主要慢病領(lǐng)域。

而從產(chǎn)業(yè)整體發(fā)展的角度來看，在國內(nèi)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)進(jìn)程中，在藥械創(chuàng)新支付從“補缺”到“閉環(huán)”的發(fā)展之路中，壹樹健康將繼續(xù)扮演產(chǎn)業(yè)鏈“連接器”與“翻譯器”的角色，把保險公司的支付能力轉(zhuǎn)化為患者可感知的便捷服務(wù)，將藥企的藥品可及性融入險企的風(fēng)險管理體系。

“我們相信，藥械創(chuàng)新支付并非零和博弈，而是患者、險企、藥企、藥房等多方共同參與的價值重構(gòu)。未來，壹樹健康將繼續(xù)以開放的姿態(tài)攜手全產(chǎn)業(yè)鏈伙伴，推動國內(nèi)醫(yī)療支付體系向數(shù)字化、專業(yè)化升級，在助力產(chǎn)業(yè)發(fā)展的同時，進(jìn)一步提升創(chuàng)新藥、慢病藥的可及性，持續(xù)踐行企業(yè)的社會價值?！标愋窨偨Y(jié)道。

文｜王鑫雪

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