浙江
老美椎管內(nèi)麻醉患者都坐著，開始以為更簡單。后來老師解釋說坐著椎間隙變窄，正中旁正中入路操作空間更小。側(cè)臥也不行，這里產(chǎn)婦絕大部分是巨臀，側(cè)著肉掉下來根本摸不到間隙。而且側(cè)臥位上面髂棘會向頭端前移，其連線對應(yīng)間隙也不是L3-4，而是往上數(shù)1-2間隙。
這一期EJA雜志有個很有意思的research letter，講的是如何利用臀溝來定位中線。其原理也很簡單，就是沿著臀溝向上延長線然后與 髂棘連線的位置就是L3-4點。并且與超聲定位比較兩組差異僅在1cm之內(nèi)。不過這研究依然采取坐位，所以也存在前面講到的側(cè)臥位問題。
超聲定位可以算上除CT或X光外的金標(biāo)準(zhǔn)。它不僅能幫助確定患者準(zhǔn)確的脊柱中線水平和椎間隙節(jié)段，甚至能估算硬膜外或蛛網(wǎng)膜深度，指導(dǎo)平面內(nèi)和平面外進(jìn)針方向。但硬膜外操作藥兩只手，超聲探頭還得一個人。國內(nèi)白求恩醫(yī)學(xué)院的老師曾發(fā)過Anestheiology的超聲紅外線動脈穿刺導(dǎo)引支架，不知道是否可以設(shè)計一個類似的硬膜外支架。下面是最經(jīng)典超聲定位操作流程：
（1）中線旁開4 cm行旁正中長軸掃描，探頭位于髂嵴水平。超聲圖像上可見一新月樣高回聲，后方的低回聲區(qū)為橫突的聲影。腰大肌位于橫突與橫突之間的深部。這一步有時可以省略。
（2）旁正中長軸掃描 由上圖再靠近正中位置，超聲圖像上可見一連續(xù)的骨性結(jié)構(gòu)，后方完全無回聲，其位置比之前橫突的位置更表淺。
（3）旁正中長軸斜掃描。探頭向中線成角，可見相鄰椎板間的空隙。圖像顯示了探頭放置部位旁正中斜掃描下的脊髓或硬膜圖像。兩相鄰聲影的深部（綠色箭頭），可見另一個水平高回聲線。為超聲經(jīng)過椎體間隙，穿過黃韌帶、硬脊膜、脊髓，投射到椎體后部形成的回聲。這種反射回聲稱為前復(fù)合體。
（4）椎間隙定位 保持探頭相同的角度向尾部滑動，虛線征最終被一個高亮不間斷的高回聲亮線所取代，此為骶骨，間隙為 L5-S1 椎間隙。相同的角度再 向頭端滑動探頭，依次標(biāo)記出椎間隙。旁正中路徑也可使用同樣方法標(biāo)記。
（5）探頭旋轉(zhuǎn)90度，保持探頭中點位于椎間隙水平，識別中線和間隙的深度。微微向上或向下滑動探頭，在棘突之間稍微傾斜探頭角度，頭端或尾端將會顯示典型的“蝙蝠征”超聲圖像。椎間韌帶為中線上高回聲結(jié)構(gòu)，后方伴低回聲影。在低回聲影深面可見前復(fù)合體高回聲水平線。
保持探頭位于之前角度，超聲能夠穿過韌帶和脊髓的其他結(jié)構(gòu)反射回探頭，因此穿刺針沿著相同的路徑能夠到達(dá)硬脊膜間隙或者硬膜囊，同時計算穿刺針進(jìn)針深度。在關(guān)節(jié)突水平或橫突水平之間劃一條虛擬線為黃韌帶的位置，能夠測量其空間的深度。有時黃韌帶和背側(cè)硬脊膜顯像為高回聲亮線，沿著前復(fù)合體高回聲亮線，產(chǎn)生“=”征，兩線之間距離大致為椎管內(nèi)直徑，不過硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔很難分清。
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