剛出ICU又進ICU！吃了幾碗稀飯，心衰急性加重險喪命

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　　一例感染性心內膜炎術后患者的容量管理警示

　　整理：易艾藍

　　一頓“養(yǎng)胃飯”引發(fā)的生死逆轉

　　不久前，62歲的老游（化名）因感染性心內膜炎被送進福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院ICU。經過ICU團隊的全力救治，感染得到有效控制，心功能明顯改善，老游終于轉回普通病房休養(yǎng)。

　　家屬看到老游大病初愈，既心疼又高興，想著讓他“吃頓好的”。考慮到稀飯易消化、性質溫和，家屬特意熬了一大鍋送到病房。老游胃口大開，一口氣連吃了六碗稀飯，飽腹后才安然休息。

　　然而，沒過多久，老游突發(fā)胸悶、氣短，呼吸困難持續(xù)加劇，無法平躺，只能端坐喘息，滿頭冷汗。醫(yī)護人員快速評估后判斷，他隨時存在猝死風險，當即開通急救綠色通道，將老游緊急送回ICU。

　　ICU團隊迅速明確診斷：感染性心內膜炎后繼發(fā)心力衰竭急性加重。而罪魁禍首正是那六碗稀飯（預估液體1500～1800mL）。經過連日不間斷監(jiān)護與對癥救治，老游再度脫離生命危險，轉回普通病房。

　　該病例直觀提示：心功能尚處于代償邊緣的患者，一次性容量負荷驟增的臨床后果可能致命。而稀飯、湯羹等“流質主食”的液體量，在臨床查房和出院指導中常被醫(yī)患雙方嚴重低估。

　　心衰容量管理中被忽視的“隱形液體”

　　老游的故事并非孤例。心力衰竭是感染性心內膜炎最常見的并發(fā)癥。細菌侵襲心臟瓣膜，造成瓣膜破壞、反流，心功能急劇下降。這樣的心臟本就處于代償?shù)倪吘墸萘控摵傻奈⑿≡黾佣伎赡艹蔀閴嚎逅淖詈笠桓静荨?/p>

　　此病例中值得警惕的是，“液體攝入”不等于“飲水”。在日常護理記錄中，稀飯、湯面、牛奶、果汁等膳食中的液體也應納入出入量核算。在重癥恢復期患者中，若一日三餐均以半流質或流質為主，每日未被計入的膳食液體總量可達800～1500mL，足以使出入量平衡核算出現(xiàn)顯著偏差，嚴重干擾容量狀態(tài)的臨床判斷。

　　以本例患者一次性進食六碗稀飯為例，僅一餐攝入的液體量即高達1500～1800mL，短時間內將這些液體灌入體內，血容量急劇擴張，心臟前負荷驟增，衰竭的心臟無力泵出多余血液，血液淤積在肺循環(huán)，便引發(fā)了患者急性肺水腫。當前指南建議：急性心衰及慢性心衰急性加重期，每日液體攝入量一般限制在1500mL以內，嚴重低鈉血癥（Na<130mmol/L）者應<1000～1200 mL/d［1,2］。

　　需注意的是，“限液”的尺度不應是臨床慣性，而應是每日動態(tài)評估的決策。2024年ESC心衰協(xié)會共識明確指出，對所有心衰患者不加區(qū)分地嚴格限液并無充分循證支持，反而可能因熱量攝入不足、口渴誘導的神經內分泌激活（AVP釋放）而惡化預后［3］。因此，個體化目標設定應綜合患者體重、尿量、心功能分級及電解質水平。

　　臨床實用要點：出院指導中的“三個要點”

　　本例提示，對于感染性心內膜炎術后合并心功能不全的患者，在由ICU轉出至普通病房、出院前的交接環(huán)節(jié)中，以下3點值得重點關注［1,2］：

　　量化液體總攝入：除白水外，明確告知患者及家屬，粥、湯、奶制品等均計入總量，每日總量嚴格遵醫(yī)囑（通常1500～2000mL），并記錄出入量。

　　分次攝入，杜絕單次大量：單次液體攝入量建議不超過300mL，間隔至少1小時，避免容量負荷“脈沖式”沖擊。

　　家庭監(jiān)測體重：指導患者每日晨起排尿后稱重，若1日內增重≥2kg或1周內≥2.5kg，提示容量超負荷，需立即就診調整利尿劑方案。

　　結語

　　老游是幸運的，ICU團隊兩次將他從死亡線上拉了回來。但臨床上，更多心衰患者因一次“不小心”的放縱，永遠失去了機會。心衰管理是一場持久戰(zhàn)，ICU內的勝利只是上半場，下半場考驗的不只是搶救技術，更多的是醫(yī)患雙方對“日常即治療”的理解與執(zhí)行。

　　參考文獻：

　　[1]中華醫(yī)學會心血管病學分會, 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會. 中國心力衰竭診斷和治療指南2024[J]. 中華心血管病雜志, 2024, 52(3): 235-275.

　　[2] 中華醫(yī)學會內分泌學分會. 低鈉血癥的中國專家共識[J]. 中華內分泌代謝雜志, 2023, 39(12): 1025-1038.

　　[3] Mullens W, Damman K, Dhont S, et al. Dietary sodium and fluid intake in heart failure: a clinical consensus statement of the Heart Failure Association of the ESC[J]. European Journal of Heart Failure, 2024, 26(4): 730-741.