OCC 2026丨從“危險分層”到“看見斑塊”，史旭波教授解讀動脈粥樣硬化早篩早治新思路

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發現斑塊即應干預，讓降脂治療關口前移。

動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是我國居民死亡的主要原因之一，而低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高是動脈粥樣硬化斑塊形成與進展的核心致病因素[1]。臨床上，不少患者在首次心血管事件發生時，體內已存在廣泛的動脈粥樣硬化斑塊，提示當前干預時機仍然偏晚，早期識別與早期干預亟待加強。

在第二十屆東方心臟病學會議（OCC 2026）召開之際，首都醫科大學附屬北京同仁醫院史旭波教授圍繞“早期識別斑塊、盡早啟動血脂治療及提升公眾認知”這一主題接受專訪，結合臨床實踐，分享了亞臨床動脈粥樣硬化的干預靶點、篩查路徑與公眾教育的思考，為推動ASCVD防線前移提供了重要參考。

從“推測風險”到“看見斑塊”
亞臨床動脈粥樣硬化亦應盡早干預

史旭波教授介紹，20世紀五六十年代，動脈粥樣硬化疾病已成為歐美國家人群死亡的主要原因，但當時缺乏超聲、冠狀動脈造影、CT等檢查手段，臨床難以在患者生前發現病變[2]。流行病學專家在大型隊列研究中發現，合并糖尿病、高血壓、高脂血癥或吸煙的人群，發生心腦血管事件的風險明顯升高，由此奠定了傳統危險分層的基礎[2]，并推動了心血管領域治療的個體化。

隨著影像學手段日益豐富，臨床已可便捷地探測斑塊是否存在。史旭波教授指出，危險分層用于推測未來發生血管事件的風險，而斑塊是事件發生的必經階段——患者往往先有斑塊，才會出現心肌梗死或腦梗死等斑塊相關事件。既往研究顯示，美國心臟病學會／美國心臟協會（ACC/AHA）的PCE評分與PREVENT評分可能漏判約三分之一有價值的患者[3]；部分被評為低危的人群，經檢測后仍可發現已存在斑塊。因此，斑塊檢測可彌補危險分層在個體層面的偏差。

“動脈粥樣硬化一旦產生，就是一種疾病。斑塊是否引發事件，與斑塊大小、狹窄程度關系較小，更多取決于斑塊自身的性質?！?/strong>史旭波教授強調，一個狹窄程度不重的亞臨床斑塊，若發生斑塊內出血等不穩定情況，同樣可能導致致死或致殘事件[4]。基于這一認識，他認為亞臨床動脈粥樣硬化即屬于動脈粥樣硬化性疾病，一旦發現斑塊即應盡早干預，控制危險因素、尤其是降低膽固醇。

關于干預力度，史旭波教授介紹了以斑塊為基礎的分層思路：僅發現斑塊而無傳統危險因素（“三高”、吸煙、早發冠心病家族史）者，建議將LDL-C降至2.6 mmol/L；合并任一傳統危險因素者，降至1.8 mmol/L；斑塊狹窄程度較重（≥50%）者，可等同于ASCVD管理，降至1.4 mmol/L；若已達1.4 mmol/L仍發生新發事件，則進一步降至1.0 mmol/L[5]。他透露，國內相關專家共識已在制定中。在降脂藥物方面，他表示他汀類藥物憑借充分的循證證據、良好的安全性與可及性，仍是降膽固醇治療的基石藥物；多項研究對他汀類藥物在抑制斑塊進展、促進斑塊穩定方面進行了探索[6-9]，可為臨床決策提供依據。

踐行“早、強、長、穩”原則

他汀類藥物助力LDL-C早期達標

談及動脈粥樣硬化的發生機制，史旭波教授解釋，飲食結構改變與能量攝入過剩會使循環中脂蛋白顆粒、尤其是LDL顆粒明顯升高，過量顆粒進入血管壁內皮下間隙并堆積。機體的膽固醇逆向轉運與排泄體系存在飽和上限，當沉積超過其處理能力時，便在血管壁形成斑塊[10]。因此，只要能降低循環中脂蛋白顆粒、尤其是LDL顆粒的濃度，就有助于實現臨床獲益。

2025年《泛血管疾病患者血脂管理專家共識》提出“早、強、長、穩”的降脂治療原則[11]。史旭波教授認為，這一原則為臨床實踐提供了清晰的行動方向：早篩查、早啟動、早達標以減少膽固醇累積暴露；對相關患者采用強化降脂策略；追求長期達標而非短期獲益；治療啟動后保持穩定，避免隨意停藥或換藥引起血脂波動。

在他汀類藥物的選擇上，史旭波教授表示：“在保證安全性的基礎上，單藥降脂力度更強是臨床追求的重要目標?！?/strong>STELLAR研究顯示，中等劑量瑞舒伐他?。?0 mg/d）治療可使53%的患者LDL-C達標［<100 mg/dl（<2.6 mmol/L）］[8]；一項納入高危人群的研究顯示，阿托伐他汀10 mg/d治療12周時，達到目標的患者比例約為25.6%[9]。他補充，他汀類藥物總體安全性良好，不良反應發生率較低，且多為輕度、一過性。

新藥不斷涌現
他汀基石地位在“聯合降脂”時代被進一步鞏固

在前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑等新型降脂藥物不斷涌現、臨床日益強調“盡早聯合”的背景下，史旭波教授認為，他汀的基石地位并未被動搖，而是在“聯合降脂”時代被進一步鞏固與重新定義。從循證證據看，IMPROVE-IT、FOURIER及ODYSSEY等研究均以他汀為治療平臺，證實在他汀基礎上聯合其他降脂藥物可進一步降低主要不良心血管事件（MACE）風險[12-14]，他汀仍是這一證據鏈中重要的組成部分。

從安全性看，史旭波教授介紹，人群中約2%的人服用他汀后可能出現一過性肝酶異常，其中發生明確肝臟損傷的概率約為十萬分之一，橫紋肌溶解的發生率更低[10]。他同時指出，部分患者可能不耐受他汀，或需將LDL-C降至1.0 mmol/L甚至更低，單一他汀難以達標，此時可聯合其他降脂藥物作為補充。

“可及性與衛生經濟學層面，經典他汀口服便利、醫保覆蓋廣泛、長期治療成本較低，適合大規模慢病管理?！?/strong>史旭波教授表示，對絕大多數患者，中等強度他汀仍是起始首選；對超高?；颊?，盡早聯合PCSK9抑制劑是“強化”而非“替代”，二者關系應是協同增效。在可預見的較長時間內，他汀仍將是降脂治療的基石藥物。

破解“服藥率偏低”痛點

以斑塊篩查與公眾教育推動防線前移

史旭波教授指出，提升公眾對血脂異常及早期干預的認知，是當前動脈粥樣硬化防治的痛點之一。據其團隊此前的分析估算，我國約有1.8億至2億人群適合接受適當的他汀治療，而真實世界中實際接受治療的人數不足2000萬[10]。與此同時，我國每年因動脈粥樣硬化相關疾病導致的死亡約250萬例，明顯高于腫瘤等疾病[10]。

他分析，對于已發生ASCVD的人群，他汀類藥物的使用比例相對較高；而在ASCVD發生之前的龐大人群中，是否用藥取決于危險分層，準確分層需結合年齡與多項危險因素評分，在有限的門診時間內較難快速完成，成為現實中的操作難點。

針對這一難點，史旭波教授提出以亞臨床動脈粥樣硬化為切入點的思路。他介紹，國內有斑塊的人群估計在1.5億至2億左右，斑塊從形成到引發事件往往經歷較長的潛伏期，若能及早發現，便有機會避免其走向終點事件。“用斑塊來分層非常簡潔：沒有危險因素降到2.6 mmol/L，有危險因素降到1.8 mmol/L，嚴重狹窄降到1.4 mmol/L，醫生幾分鐘就能記住并用于判斷。”

作為中國膽固醇教育計劃（CCEP）的核心成員，史旭波教授建議從兩方面入手：一方面向醫生推廣簡潔的斑塊分層標準；另一方面動員公眾主動參與斑塊篩查。他提到，我國每年接受常規體檢的人群已達數億，建議體檢機構將斑塊篩查納入常規項目，并配合開展大眾教育。他期望未來5至10年，通過從三甲醫院到社區、鄉鎮逐步建立斑塊篩查與管理網絡，使適宜人群的服藥比例由目前的約10%提升至40%，從而減少動脈粥樣硬化導致的死亡事件。

超聲、CAC評分、機會性鈣化報告
構建適合中國國情的分層篩查路徑

在篩查手段方面，史旭波教授介紹，超聲是較為簡便的方式，頸動脈超聲已較為成熟。若同時檢查頸動脈、鎖骨下動脈與下肢動脈，外周動脈粥樣硬化的檢出率可提高至60%～70%[5]。但普通超聲難以發現冠狀動脈斑塊，需要其他手段予以補充。

對此，史旭波教授推薦兩種方式。其一是標準冠狀動脈鈣化積分（CAC），通過心電圖門控的非增強胸部CT計算鈣化積分，無需造影劑、無創傷。他介紹，無癥狀人群中鈣化積分1分以上者幾乎均存在冠狀動脈斑塊，而評分為0分者存在斑塊的可能性約為7%[15]。其二是機會性冠狀動脈鈣化評分，即利用因篩查肺結節等原因所做的普通肺部CT，同樣可觀察到冠狀動脈鈣化。他提到，去年我國約有1.5億以上人群接受了肺部CT檢查，這一方式無需增加新的檢查或額外費用，便可發現較多冠狀動脈粥樣硬化患者。

“將來我們會主推三個篩查手段：普通超聲、標準冠狀動脈鈣化積分，以及普通體檢肺CT的機會性鈣化報告?！?/strong>史旭波教授表示，相關專家共識將進一步明確普通肺CT發現鈣化后的報告規范，并根據鈣化數量與范圍區分低危、中危與高危。他認為，隨著這一體系逐步完善，多數亞臨床動脈粥樣硬化患者有望被早期發現，我國在ASCVD發生之前的整體篩查體系也將逐步建立。

結語

從“推測風險”到“看見斑塊”，從“被動應對”到“主動篩查”，史旭波教授的分享展現了動脈粥樣硬化防治關口前移的清晰路徑。他汀類藥物作為降脂治療的基石，與“早、強、長、穩”的治療原則相契合；而以斑塊篩查與公眾教育為抓手的防治網絡建設，則有望讓更多高危人群在事件發生之前獲得規范管理，為我國ASCVD防治提供新的實踐思路。

專家簡介

史旭波 教授

• 主任醫師，教授，研究生導師
  

• 首都醫科大學附屬北京同仁醫院心血管中心副主任
  

• 中國微循環學會血栓防治專家委員會主任委員
  

• 中國醫促會動脈粥樣硬化血栓疾病防治分會秘書長
  

• 中國膽固醇教育計劃（CCEP）秘書長
  

• 國家衛計委腦卒中防治專家委員會房顫卒中防治專委會委員
  

• 中國醫促會重癥委員會常委
  

• 中國醫師協會血栓防治委員會委員
  

• 中華預防醫學會抗栓協作組委員
  

• 中華醫學會血栓栓塞性疾病防治委員會委員兼秘書長
  

• 北京醫學會心血管病分會青年委員會秘書長
  

• 北京醫學會心血管病分會血栓學組副組長
  

• 中國康復醫學會心血管病專業委員會委員
  

• 中國健康促進基金會心腦血管疾病防治專家委員會委員
  

• 擔任Journal of the American College of Cardiology（JACC）雜志中文版等多個雜志的編委

本文受訪專家：史旭波教授

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審批編碼：CN-185394 過期日期：2026-09-30

參考文獻：

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